外科學溫醫(yī)大肝臟疾病

1、三十八章:肝疾病Liver Diseased,溫州醫(yī)學院附屬二院肝膽外科 張偉,教學大綱,掌握原發(fā)性肝癌的診斷熟悉肝膿腫的診斷，鑒別診斷和治療熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)， 鑒別診斷和治療,教學大綱,了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病理，繼發(fā)性肝癌的臨床特點，肝棘球蚴病的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷和治療,第一節(jié),解剖及生理概要,,,韌帶三角韌帶 冠狀韌帶

2、 鐮狀韌帶 肝圓韌帶肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶,肝門,第一肝門 第二肝門第三肝門,肝臟的分葉,2000年，國際肝膽胰學會（IHPBA)肝；主肝和尾狀葉主肝；三級結(jié)構(gòu)，半肝，區(qū)，段左半肝---左內(nèi) 區(qū)，左外區(qū)右半肝---右前區(qū)，右后區(qū)，,肝臟的分段,臨床上常用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，把肝分為8段。,,成年；1200---1500克，2%

3、 新生兒 5%雙重血液供應；1/4 心排出量 1500ml/min 70%----75%來自門靜脈 供氧50% 供給肝臟營養(yǎng)25%----30%來自肝動脈 供氧50%,,顯微解構(gòu) 肝小葉 肝竇 狄氏間隙（Disse) 肝臟的功能 1.，分泌膽汁600

4、—1000 ml 2，代謝功能 3，凝血功能,,4，解毒作用5，吞噬或免疫作用6，間接參與造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)7，肝臟的再生能力,第二節(jié),偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝臟腫塊-----占位性病變圖，表，427,428頁,肝腫瘤（tumor of liver),,原發(fā)性肝癌primary liver cancer,流行病學調(diào)查,東南沿海地區(qū)男性>女性40~50歲發(fā)病率上升占腫瘤死亡率的第二位,,80

5、~90%發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上肝病病人AFP、肝功能、B超半年檢查一次,病因,肝硬化 病毒性肝炎（乙肝，丙肝） 黃曲霉素等化學物質(zhì)， 水土因素（微量元素）,病理,大體病理形態(tài)----結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型按腫瘤大小-----5cm為界； 小肝癌，

6、 大肝癌,病理,新的分類----微小肝癌（直徑≤2cm）小肝癌 （直徑 ＞ 2cm≤5cm）大肝癌 （直徑 ＞5cm ≤10cm）巨大肝癌（直徑 ＞10cm）,,類型 肝細胞型 91.5% 膽管細胞型 混合型轉(zhuǎn)移血運轉(zhuǎn)移 一肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 血運轉(zhuǎn)移一肝外轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛全身癥狀和消化道癥狀進行性肝腫大 特殊表現(xiàn)

7、----低血糖癥， 高血鈣癥， 高膽固醇血癥， 紅細胞增多癥,并發(fā)癥,肝性昏迷 上消化道出血 破裂出血 繼發(fā)感染,診斷與鑒別診斷,診斷； 臨表+檢查（腫瘤標志物及影像學） 腫瘤標志物-----基因類標志物 蛋白類標志物,肝癌血清標志物

8、的檢測,1，AFP測定和AFP異質(zhì)體測定 AFP >400ng/L 30%病人為陰性 妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤 AFP也會升高，應鑒別。 低度升高，應動態(tài)觀察,定性診斷,2，血液酶學及其他腫瘤標記物γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶 異常凝血酶原 α1-抗胰蛋白酶α-L-巖藻糖苷酶酸性同工鐵蛋白堿性磷酸酶膽管細胞癌，CEA, CA199,影像學檢查,1，超

9、聲檢查 2，CT檢查 3，MIR 4，PET--CT5，選擇性肝動脈造影,其他檢查,6，肝穿刺活檢 （B超引導下肝穿刺針吸細胞學檢查） 7，腹腔鏡及剖腹探查,,,,,,鑒別診斷,肝硬化,轉(zhuǎn)移性肝癌,,肝良性腫瘤,,肝膿腫,,,肝包蟲病,治療；,以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療介入治療化學藥物治療放射治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療基因治療,1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植,手術(shù)；首選，

10、 5年生存率；肝癌；30一50% 小肝癌；75% 微小肝癌；90%早期切除，二期切除，復發(fā)癌再切除難切部位肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除,切除適應癥,全身情況良好無心肺腎功能嚴重損害無嚴重肝硬化肝功能代償良好 （A 級，B級

11、經(jīng)治療后恢復到A級）癌腫局限未超過半肝，肝外無廣泛轉(zhuǎn)移。癌腫未侵犯第一第二肝門及下腔靜脈,開腹，腹腔鏡,肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)局部切除術(shù)全肝切除、肝移植術(shù),肝移植,遠期療效不理想——復發(fā)適應癥；肝功能C級的小肝癌。米蘭標準；1腫瘤<5cm; 2一3個腫瘤<3cm. 無血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移。杭州標準；上海標準,2，腫瘤消融一介入治療,B超引導下經(jīng)皮穿刺行，微波，

12、射頻，冷凍，無水乙醇注射等消融治療。 液氮冷凍 激光氣化 微波熱凝 射頻治療 無水酒精注射,3，放射治療,,,4，經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療或肝動脈化療栓塞 (TACE)一介入治療 , 肝動脈置管化療---介入性區(qū)域性化療 肝動脈栓塞或化療栓塞—標準介入治療 TAE, TACE,肝動脈栓塞或化療栓塞（TACE）,對直徑<3.5cm的肝癌：術(shù)前TACE后部分病灶壞死的復發(fā)率反而高于未

13、行術(shù)前TACE組和完全壞死組，而介入治療又不能保證腫瘤完全壞死。結(jié)論認為術(shù)前TACE對減少直徑<8cm的可切除肝癌的術(shù)后復發(fā)、提高生存率幫助不大。,5，全身藥物治療,生物和分子靶向治療，中醫(yī)中藥，全身化療基本不做一療效差,治療,總之，肝癌的綜合治療中首選仍是手術(shù)切除，影響手術(shù)療效的主要原因是術(shù)后復發(fā)（肝內(nèi)復發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移），目前肝癌治療研究著手于此。,,預后小肝癌： 手術(shù)切除率＞80%　　　　　手術(shù)死亡率＜2%