外科學(xué)溫醫(yī)大腸疾病

1、第三十五章 小腸疾病,溫州醫(yī)科大附屬二院外科 林海舵,第一節(jié) 解剖和生理概要,小腸的解剖：1。十二指腸 2。空腸 3?；啬c 長度：3-5.5米。十二指腸長約25-30cm，分球部、降部、水平部、升部。十二指腸與空腸交界處位于橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎的左側(cè)，為十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定。,,空、回腸通過小腸系膜固定于腹后壁?？?、回腸沒有明確界線；空腸占2

2、/5，回腸占3/5。小腸壁分為 漿膜 肌層 粘膜下層 粘膜空腸粘膜有高而密的皺襞，愈向下皺襞愈低而稀，回腸末端常消失，腸管變細(xì)。,,小腸供應(yīng)血管十二指腸球部、降部分別有胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈?？栈啬c血液供應(yīng)由腸系膜上動(dòng)脈。,,腹主動(dòng)脈→腸系膜上動(dòng)脈（在胰腺頸部下緣穿出）→十二指腸橫部→小腸系膜根部 胰十二指腸下動(dòng)脈

3、 中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈 12-16支空、回腸動(dòng)脈,,,,,,,,,空回腸各支動(dòng)脈間均有吻合支，形成動(dòng)脈弓，再分直支?？漳c只有一個(gè)動(dòng)脈弓，回腸常有2-3個(gè)動(dòng)脈弓。（甚至3-4級(jí)血管弓）靜脈回流：→腸系膜上v.→脾v.→門v.,,淋巴回流：空腸粘膜下散在性孤立淋巴小結(jié)?；啬c有許多淋巴集結(jié)(Pey

4、en集結(jié))→腸系膜根部淋巴結(jié)腸→系膜上部動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→乳糜池。小腸神經(jīng)支配：來自交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。,小 腸 疾 病,分類腸感染性疾病腸炎性疾病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤,腸炎性疾病,腸結(jié)核 多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，也可兩種病變并存。,臨床表現(xiàn) 除可有結(jié)核病的全身癥狀外

5、，主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀，體檢常可于右下腹捫到固定的腫塊并有輕度的壓痛。,診斷 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，主要依靠X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查，經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查有助確定診斷。 外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺；不能控制的腸道大出血。,傷寒腸穿孔,傷寒病并發(fā)腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)10%~30%病

6、因與病理傷寒病系沙門菌屬傷寒桿菌引起的病變集中在小腸下段的淋巴集結(jié)中,引起腸粘膜壞死、脫落、形成潰瘍、并發(fā)腸出血、穿孔。多發(fā)于病程的第2~3周腸穿孔發(fā)生在距回盲部2~3cm以內(nèi)的末段回腸占80%，多為單發(fā)性，亦有多發(fā)性腸穿孔，約占10%~20%,臨床表現(xiàn) 突發(fā)右下腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，腹脹明顯，明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失。X線腹平片表現(xiàn)氣腹。體溫初降后升，脈搏增快、白血球升高等與原傷寒病臨床癥狀不同。治療 及

7、時(shí)手術(shù) 修補(bǔ)穿孔 腹腔引流 術(shù)后抗感染、支持治療,克隆?。–rohn’s disease） 可累及胃腸道的任何部分，最多見于回腸末端，病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布。而潰瘍型結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸。 Crohn’s病外科手術(shù)適應(yīng)證為 腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長期出血，以及診斷

8、上難以排除癌腫、結(jié)核者。,急性出血性腸炎,急性出血性腸炎又稱急性壞死性腸炎，是-種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，偶爾也可累及結(jié)腸。是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清。臨床表現(xiàn)1.病史 起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。2.腹痛 起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也?？蔀樽钕劝Y狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)

9、性痛，并有陣發(fā)性加劇。,3.腹瀉、便血 腹痛發(fā)生后即可有腹瀉，長者可達(dá)一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。4.惡心、嘔吐常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣、咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。5.全身癥狀起病后即可出現(xiàn)全身不適、虛弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱，體溫一般在38~39℃，少數(shù)可達(dá)41~42℃，但發(fā)熱多于4~7天漸退，而持續(xù)2周以上者少見。6.腹部體征相對較少。有時(shí)可有腹部飽脹

10、、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓,,,(一)非手術(shù)治療1.一般治療注意休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食、胃腸減壓。2.糾正水電解質(zhì)紊亂3.抗休克4.抗生素5.腎上腺皮質(zhì)激素6.對癥療法,,(二)手術(shù)治療1.腸管內(nèi)無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán);2.病變嚴(yán)重而局限者可做腸段切除并吻合;3.腸壞死或腸穿孔者，可做腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。,腸 梗 阻,,一、定義：,

11、任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。,二、病因與分類,1. 按病因分類：   機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞、腸管受壓、 腸壁病變。   動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性 痙攣性 

12、0; 血運(yùn)性腸梗阻：2.按有無腸壁血供障礙：單純性 絞窄性腸梗阻。  3.按部位分類： 高位性腸梗阻、低位性腸梗阻。  4.按程度分類： 完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻。  5.按病程分類：急性腸梗阻、慢性腸梗阻。,三、病理和病理生理,各類型的病理變化不一致  全身

13、性病理生理變化  體液喪失  感染和酸中毒  休克  呼吸和循環(huán)功能障礙,腸梗阻的病理生理,診斷思路,1.是否腸梗阻？什么性質(zhì)? 是機(jī)械性還是麻痹性？ 是單純性還是絞窄性？ 是完全性還是不完全性的？ 2.是什么部位？ 3.是什么原因？,是否腸梗阻？,臨床表現(xiàn): 四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或

14、蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱消失等,臨床表現(xiàn)——痛,腹痛：機(jī)械性 陣發(fā)性絞痛 麻痹性 中度彌漫性脹痛 血運(yùn)性 中腹部或中背部持續(xù)劇痛 絞窄性 持續(xù)劇痛，彌漫或局限,臨床表現(xiàn)——吐,嘔吐：早期呈反射性，為胃內(nèi)容物機(jī)械性 高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁 低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為 糞樣 結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣

15、麻痹性 嘔吐晚而輕血運(yùn)性或絞窄性 劇烈持續(xù)，可為棕褐血性,臨床表現(xiàn)——脹,腹脹：與梗阻程度及部位相關(guān) 機(jī)械性 高位梗阻不明顯，有時(shí)可見胃型 低位梗阻時(shí)明顯遍及全腹 麻痹性 早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹 腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ,臨床表現(xiàn)——閉,肛門停止排氣排便： 高位梗阻： 早期可有梗阻以下殘存糞

16、 便、氣體排出 絞窄性: 可排出血性粘液樣便,實(shí)驗(yàn)檢查 單純性腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查變化不大，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)血液濃縮，尿比重升高，白細(xì)胞升高，水與電解質(zhì)紊亂及代謝紊亂,,,血常規(guī):單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出 現(xiàn)白細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞比例↑（多見于絞窄 性梗阻性腸梗阻）血生化:缺水：血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電

17、 解質(zhì)鉀和酸堿失衡尿常規(guī):血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便:腸血運(yùn)障礙時(shí)，可含大量紅細(xì)胞或潛血 陽性,,,,小腸梗阻－X線站立位時(shí)見小腸“階梯樣” 液平。平臥位時(shí)見積氣腸管進(jìn)入盆腔。,§輔助檢查,結(jié)腸梗阻— CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,,腸套疊 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變,鋇劑灌腸X線檢查見扭

18、轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,麻痹性腸梗阻 X線平片：見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,診 斷：,是否是腸梗阻  是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻  是單純性還是絞窄性梗阻  是高位還是低位梗阻  是完全性還是不完全性梗阻  是什么原因引起梗阻,,,§診斷,1.是否腸梗阻:癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部

19、體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等,,,2.機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷,§診斷,,,§診斷,3.單純性或絞窄性腸梗阻: 以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻：發(fā)作急驟、腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，間歇時(shí)間縮短 伴腰痛病情發(fā)展迅速，休克不易糾正者有明顯腹膜刺激征

20、，體溫升高，白細(xì)胞升高腹脹不對稱，腹部出現(xiàn)不隨時(shí)間而改變位置的痛性 包塊嘔吐血性物或肛門排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血 性液體腹部X片見突出脹大腸袢不隨時(shí)間改變而改變部位保守治療無改善者,,,4.高位或低位腸梗阻: 高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯 低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物 低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列 低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣,§診斷,,,5.

21、完全或不完全腸梗阻: 完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯, 肛門完全停止排便排氣。 不完全梗阻則癥狀相對較輕，肛門可有少量排氣排便。,§診斷,,,6. 腸梗阻原因:粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等,§診斷,七、治 療：,基礎(chǔ)療法： 胃腸減壓 糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 防治感染與中毒 &

22、#160;解除梗阻： 手術(shù)治療 非手術(shù)治療,粘連性腸梗阻,,一、定義：,粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻,二、病因與病理：,粘連帶形成：先天性、后天性。  腸粘連形成：腸袢間緊密年齡成團(tuán)或固定于腹壁→腸腔變窄   腸管年齡扭折成銳角   粘連帶壓迫腸管  

23、 腸袢套入粘連帶形成的環(huán)孔   腸袢以粘連為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn),,三、診斷： 急性小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)過去史 癥狀 體征。  四、預(yù)防： 及時(shí)治療腹腔炎癥、規(guī)范腹 手術(shù)操作。  五、治療： 非手術(shù)治療、手術(shù)治療。,腸扭轉(zhuǎn),定義：腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)而造

24、成的閉袢型腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。,,臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻   小腸梗阻：劇烈腹部絞痛，嘔吐頻繁，捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢，晚期易發(fā)生休克；X線平片表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻的征象。   乙狀結(jié)腸：老年人，除明顯絞痛外，腹脹明顯，而嘔吐不明顯；X線平片表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。,,治療：扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除術(shù)。,腸套疊,定義：一段腸管套

25、入其相連的腸管內(nèi)稱為腸套疊。,,臨床表現(xiàn)：三大典型癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊。 診斷 空氣或鋇劑灌腸X線檢查可確診治療：早期：空氣或鋇劑灌腸復(fù)位。   手術(shù)治療：手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合術(shù)。,腸系膜血管缺血性疾病,原因腸系膜上動(dòng)脈栓塞   腸系膜上動(dòng)脈血栓形成   腸系膜上靜脈血栓形成,,臨床表現(xiàn)與診斷：   腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)

26、脈血 栓形成：   早期特點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱   晚 期：癥狀與體征均明顯,,治療：腸系膜上動(dòng)脈栓塞--------取栓術(shù)   腸系膜上動(dòng)脈血栓形成------血栓 內(nèi)膜切除術(shù)   腸系膜上動(dòng)脈—腹主動(dòng)脈“搭橋”術(shù)  

27、 腸系膜上靜脈血栓形成------腸切除術(shù),短腸綜合征,,,定義：因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積減少導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征，稱為短腸綜合征。  病因：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成和Crohn病行廣泛腸切除術(shù)所致。,,病理生理：  食物的消化、吸收過程幾乎均在小腸內(nèi)進(jìn)行  殘留小腸＜100cm----短腸  小腸具有代償能力  臨床表現(xiàn)：

28、 早期---腹瀉   后期---嚴(yán)重營養(yǎng)不良  治療： 營養(yǎng)支持治療、促代償治療,腸息肉、腸息肉病,,腸息肉（polyps）及腸息肉?。╬olyposis)定義： 是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)多于100個(gè)為息肉病。,部位： 任何部位，乙狀結(jié)腸、直腸多見， 大小不

29、等， 有蒂或無蒂，>2cm者約半數(shù)癌變。,腸息肉,,息肉性腺瘤—單個(gè)，有蒂，良性，可能癌變?nèi)轭^狀腺瘤—少見，基底廣，易癌變幼年型息肉—單個(gè)，帶蒂，會(huì)自行脫落炎性息肉--組織增生，癌變機(jī)會(huì)較少家族性息肉—少見，大腸內(nèi)滿布息肉狀腺瘤，大小不一，到中年—幾乎全部癌變,,腸息肉病,腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有特殊臨床表現(xiàn)，稱為腸息肉病  色素沉著息肉綜合征：青少年多見，有家族史，可癌變，屬

30、于錯(cuò)構(gòu)瘤一類，小腸多發(fā)，口唇、口腔粘膜、手趾掌有黑色或棕黃色斑。無法手術(shù)根治。  家族性腸息肉?。号c遺傳有關(guān)，開始于青少年期，癌變傾向很大，直腸與結(jié)腸多見。治療：腸切除或直腸鏡下電灼。  腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤：與遺傳有關(guān)，開始于30~40歲，癌變傾向明顯，治療同家族性腸息肉病。,腸息肉?。╬olyposis),圖2 管狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)）,圖1 絨毛狀腺瘤（高倍鏡表現(xiàn)，可見增生不良細(xì)胞）

31、,圖3 管狀絨毛狀腺瘤伴重度增生不良,癥狀：腸道剌激癥狀粘液血便,直腸者（大便周圍帶血 便后出血鮮血、量少）誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊,腸息肉,腺瘤癌變有關(guān)的因素,1.腺瘤大小 ：一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。 2.病理類型：管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤與無蒂腺

32、瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。,結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ),,,結(jié)直腸腺瘤的治療,一、手術(shù)方法圈套凝切法,,一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療,,,結(jié)直腸腺瘤的治療,結(jié)直腸息肉腺瘤病,非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤?。╢amilial adenomatous polyposis, FAP）

33、：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏綜合癥 黑斑息肉?。≒eutz-Jeghers 綜合癥）Cronkhit Canada綜合癥,家族性結(jié)直腸腺瘤病,先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生,結(jié)直腸息肉腺瘤病,息肉>100顆者 色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）：

34、家族史，青少年發(fā)病，口粘膜、手掌、足趾、手指、肛門周色素易發(fā)生腸梗阻家族性腸息肉病：5號(hào)染色體長臂，APC基因突變青年期發(fā)病，易癌變占大腸癌1%,治療：,小腸息肉：反復(fù)發(fā)作性腹痛和腸道出血，不易被發(fā)現(xiàn)。有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無蒂或>1cm者，手術(shù)  大腸息肉：腸道刺激癥狀、便血、腸梗阻及腸套疊。  炎性息肉：表現(xiàn)為原發(fā)病表現(xiàn)。  錯(cuò)構(gòu)瘤性：兒童息肉，有

35、時(shí)可脫出肛門。  大腸息肉診斷：直腸指診、乙狀結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡。  大腸息肉治療：鏡下摘除；局部腸壁切除、腸切除。,息肉處理原則 (一),1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息

36、肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。,息肉處理原則 (二),息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。,息肉處理原則 (三),結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤性癌），根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無淋巴管及血管內(nèi)浸潤，經(jīng)內(nèi)