案例庫

1、事故案例庫案例編號1案例名稱“7.16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故發(fā)生地點大連中石油國際儲運有限公司發(fā)生時間2010年7月16日發(fā)生行業(yè)化工事故類型火災(zāi)事故事故模型輕傷人數(shù)1重傷人數(shù)1死亡人數(shù)1財產(chǎn)損失22330.19萬元事故起因事故的直接原因是：中石油國際事業(yè)有限公司（中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）下屬的大連中石油國際儲運有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥誠公司使用天津輝盛達公司生產(chǎn)的含有強氧化劑過氧化氫的“脫硫化氫劑”，違規(guī)在原油

2、庫輸油管道上進行加注“脫硫化氫劑”作業(yè)，并在油輪停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)生強氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。事故的間接原因是：上海祥誠公司違規(guī)承攬加劑業(yè)務(wù)；天津輝盛達公司違法生產(chǎn)“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險特性；中國石油國際事業(yè)有限公司（中國聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）及其下屬公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未認(rèn)真執(zhí)行承包商施工作業(yè)安全審核制度；中油燃料油股份有限公司未經(jīng)安全審核就簽

3、訂原油硫化氫脫除處理服務(wù)協(xié)議；中石油大連石化分公司及其下屬石油儲運公司未提出硫化氫脫除作業(yè)存在安全隱患的意見；中國石油天然氣集團公司和中國石油天然氣股份有限公司對下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位；大連市安全監(jiān)管局對大連中石油國際儲運有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管檢查不到位。預(yù)防措施1嚴(yán)格港口接卸油過程的安全管理，確保接卸油過程安全。一要切實加強港口接卸油作業(yè)的安全管理。要制定接卸油作業(yè)各方協(xié)調(diào)調(diào)度制度，明確接卸油作業(yè)信息傳遞的流程和責(zé)任

4、，嚴(yán)格制定接卸油安全操作規(guī)程，進一步明確和落實安全生產(chǎn)責(zé)任，確保接卸油過程有序可控安全。二要加強對接卸油過程中采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備的安全論證和安全管理。各有關(guān)企業(yè)、單位要立即對接卸油過程加入添加劑作業(yè)進行一次全面排查。凡加入有氧化劑成份添加劑的要立即停止作業(yè)。接卸油過程中一般不應(yīng)同時進行其他作業(yè)，確實需要在接卸油過程中加入添加劑或進行其他作業(yè)的，要對加入添加劑及其加入方法等有關(guān)作業(yè)進行認(rèn)真科學(xué)的安全論證，全面辨識可能出現(xiàn)的

5、安全風(fēng)險，采取有針對性的防范措施，與罐區(qū)保持有足夠的安全距離，確保安全。加劑裝置必須由取得相應(yīng)資質(zhì)的單位設(shè)計、制造、施工。三要加強對承包商和特殊作業(yè)安全管理，堅決杜絕“三違”（違章指揮、違章操作和違反勞動紀(jì)律）現(xiàn)象。接卸油過程環(huán)節(jié)多、涉及單位多，稍有不慎就會導(dǎo)致安全事故。有關(guān)單位要增強安全意識，完善安全管理制度，強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，尤其要加強對承包商的管理，嚴(yán)禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜絕“三違”現(xiàn)象，加強對特殊作業(yè)人員的

6、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握相關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，確保安全生產(chǎn)。建立健全“三違”責(zé)任追究制度，依法查處瀆職責(zé)任。2持續(xù)開展隱患排查治理工作，進一步加強危險化學(xué)品各環(huán)節(jié)的安全管理。各地、各有關(guān)部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位要認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院第118次常務(wù)會議精神，全面加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作，尤其要加強危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸、使用等各個環(huán)節(jié)安全管理與監(jiān)督，進一步建立健全危險化學(xué)品從業(yè)單位事故隱患排查

7、治理制度，持續(xù)深入地開展隱患排查治理工作，嚴(yán)格做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。對重大隱患要輕傷人數(shù)18重傷人數(shù)4死亡人數(shù)64財產(chǎn)損失3974.7萬元事故起因直接原因堤溪沱江大橋主拱圈砌筑材料不滿足規(guī)范和設(shè)計要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強度，隨著拱上施工荷載的不斷增加，造成1號孔主拱圈靠近0號橋臺一側(cè)拱腳區(qū)段砌體強度達到破壞極限而崩塌，受連拱效應(yīng)影響最終導(dǎo)致整座橋坍塌。間

8、接原因（1）建設(shè)單位嚴(yán)重違反建設(shè)工程管理的有關(guān)規(guī)定，項目管理混亂。一是對發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量不符號規(guī)范、施工材料不符合要求等問題，未認(rèn)真督促整改。二是未經(jīng)設(shè)計單位同意，擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計施工方案，且盲目倒排工期趕進度、越權(quán)指揮施工。三是未能加強對工程施工、監(jiān)理、安全等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的施工人員未經(jīng)培訓(xùn)、監(jiān)理人員資格不合要求等問題未督促整改。四是企業(yè)主管部門和主要領(lǐng)導(dǎo)不能正確履行職責(zé)，疏于監(jiān)督管理，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改

9、工程存在的重大質(zhì)量和安全隱患。（2）施工單位嚴(yán)重違反有關(guān)橋梁建設(shè)的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，施工質(zhì)量控制不力，現(xiàn)場管理混亂。一是項目經(jīng)理部未經(jīng)設(shè)計單位同意，擅自與業(yè)主單位商議變更原主拱圈施工方案，并且未嚴(yán)格按照設(shè)計要求的主拱圈方式進行施工。二是項目經(jīng)理部未配備專職質(zhì)量監(jiān)督員和安全員，未認(rèn)真落實整改監(jiān)理單位多次指出的嚴(yán)重工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)隱患；主拱圈施工不符合設(shè)計和規(guī)范要求的質(zhì)量問題突出；主拱圈施工各環(huán)在不同溫度五序合龍，造成拱圈內(nèi)產(chǎn)生附加的永

10、存的溫度應(yīng)力，削弱了拱圈強度。三是項目經(jīng)理部為搶工期，連續(xù)施工主拱圈、橫墻、腹拱、側(cè)墻，在主拱圈未達到設(shè)計強度的情況下就開始落架施工作業(yè)，降低了砌體的整體性和強度。四是項目經(jīng)理部技術(shù)力量薄弱，現(xiàn)場管理混亂。五是項目經(jīng)理部直屬上級單位未按規(guī)定旅行質(zhì)量和安全管理職責(zé)。六是施工單位對工程施工安全質(zhì)量工作監(jiān)管不力。（3）監(jiān)理單位違反了有關(guān)規(guī)定，未能依法履行工程監(jiān)理職責(zé)。一是現(xiàn)場監(jiān)理對施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，未予以堅決制止。在主拱圈施工

11、關(guān)鍵階段，監(jiān)理人員投入不足，有關(guān)監(jiān)理人員對發(fā)現(xiàn)施工質(zhì)量問題督促整改不力，不僅未向有關(guān)主管部門報告，還在主拱圈砌筑完成但拱圈強度資料尚未測出的情況下，即在驗收砌體質(zhì)檢表、檢驗申請批復(fù)單、施工過程質(zhì)檢記錄表上簽字驗收合格。二是對現(xiàn)場監(jiān)理管理不力。派駐現(xiàn)場的技術(shù)人員不足，半數(shù)監(jiān)理人員不具備執(zhí)業(yè)資格。對駐場監(jiān)理人員頻繁更換，不能保證大橋監(jiān)理工作的連續(xù)性。（4）承擔(dān)設(shè)計和勘察任務(wù)的設(shè)計院，工作不到位。一是違規(guī)將地質(zhì)勘察項目分包給個人。而是前期地質(zhì)

12、勘察工作不細，設(shè)計深度不夠。三是施工現(xiàn)場設(shè)計服務(wù)不到位，設(shè)計交底不夠。（5）有關(guān)主管部門和監(jiān)管部門對該工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職、指導(dǎo)不力。一是當(dāng)?shù)刭|(zhì)量監(jiān)督部門工作嚴(yán)重失職，未制訂質(zhì)量監(jiān)督計劃，未落實重點工程質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任人。對施工方、監(jiān)理方從業(yè)人員培訓(xùn)和上崗資格情況監(jiān)督不力，對發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量和安全隱患，未依法責(zé)令停工整改，也未向有關(guān)主管部門報告。二是省質(zhì)量監(jiān)督部門對當(dāng)?shù)刭|(zhì)量監(jiān)督部門業(yè)務(wù)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對工程建設(shè)中存在的管理混亂、施工質(zhì)量差