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1、高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析 (80歲以上患者170例報(bào)道),,流行病學(xué)特點(diǎn):,社會老齡化:建國前,中國人平均壽命僅35歲。2002年,中國人的平均壽命為71.8歲 平均壽命70歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約1‰,平均壽命80歲則達(dá)到2‰每年中國的髖部骨折患者達(dá)100萬以上老年患者居多,社會負(fù)擔(dān)沉重,挑戰(zhàn):,骨折粉碎性骨質(zhì)疏松全身狀況差、并存疾病多易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率較高經(jīng)濟(jì)狀況令人擔(dān)憂社會負(fù)擔(dān)重,治療選擇,Op
2、erative?,operative,conservative,臨床資料:,≥80歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患者170例男,49例;女,121例年齡80至96歲,平均84.9歲,年齡分布,19例,65例,86例,骨折類型,Ⅰ型5例,Ⅱ型9例,Ⅲ型28例,Ⅳ型40例,,逆粗隆型5例,Ⅰ型7例,Ⅱ型20例,Ⅲ型33例,Ⅳ型23例,股骨頸骨折按Garden分型,轉(zhuǎn)子間骨折按Evan分型,手術(shù)方式,并存癥,75.3%(128例)的
3、患者有一種或一種以上并存癥年齡越大,并存癥越多,90歲以上的患者達(dá)83.3%13.5%(23例)含3種或3種以上的并存癥,,高血壓,癥狀性心律失常,胃出血或潰瘍,糖尿病,慢支,腦中風(fēng)史,冠心病,惡性腫瘤,尿路感染,老年性癡呆等,伴發(fā)骨折,13例(7.6%)伴發(fā)1個(gè)或2個(gè)部位骨折脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見,分別為6例和4例另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例,麻醉,基礎(chǔ)+局部麻醉:2例連續(xù)
4、硬膜外麻醉:130例全麻:38例,并發(fā)癥,36例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥,占21.2%以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多高發(fā)于術(shù)后1周內(nèi),,,術(shù)后并發(fā)癥概況,統(tǒng)計(jì)分析,術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05),死亡病例分析,其他,入院手術(shù)等待時(shí)間平均:6.0天住院時(shí)間7-45天,平均18.6天 66例(38.8%)術(shù)中輸血,平均150ml,隨訪,隨訪0.5-8年,平均3.6年。行電話、信件和
5、門診隨訪,共隨訪124例,死亡16例。,功能評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):治療后行走正常,下蹲不受限,恢復(fù)傷前功能;良:扶單拐行走,生活自理,下蹲輕度受限;中:扶雙拐行走,室內(nèi)活動,生活部分自理;差:不能行走,生活不能自理。,劉長貴,羅先正,王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1992,11(5):269-271。,,滿意率,,股骨頸骨折,,,,女,89歲,右股骨粗隆間骨折,,,,女,86歲,左股骨頸骨折,,,,男,85
6、歲,右股骨頸骨折,,,,女,88歲,右股骨頸骨折,,,,男,82歲,右股骨頸骨折,,討論,治療決策的確立,骨折類型特點(diǎn)機(jī)體對手術(shù)耐受能力骨質(zhì)疏松術(shù)前生活狀態(tài)生活質(zhì)量需求社會和經(jīng)濟(jì)條件,ASA分級(美國麻醉協(xié)會),麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準(zhǔn)備,是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。,,并存癥:高血壓,低危:男性<55歲,女性<65歲,高血壓1級且無其它危險(xiǎn)因素;中危:高血壓2級或1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者;高危:高血壓I或
7、2級,兼有≥3種危險(xiǎn)因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險(xiǎn)因素;特高危:高血壓3級,同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素,或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。,,并存癥:CHF,常采用紐約心臟病學(xué)會(NYHA)四級分類法(表3)。I、II級病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。 III級病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善,增加安全性,IV級病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大。,,并存癥:冠心病,老年人中常見的并存病,70歲以
8、上可超過50%。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低,3個(gè)月內(nèi)5.7%,3~6個(gè)月內(nèi)2~3%。手術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科診療。藥物治療主要用β受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等,并予吸氧,以控制心率和血壓,糾正心律不齊,防治心肌缺血或冠脈血管痙攣,并保持病人安靜等,并存癥:COPD,對COPD病人,麻醉前宜使用支氣管擴(kuò)張劑量噴霧治療,以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑 對呼吸道細(xì)菌感染者應(yīng)選用廣譜
9、抗生素,以控制感染,,并存癥:糖尿病,圍術(shù)期應(yīng)控制血糖,但要求不宜過嚴(yán),因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖,同時(shí)術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖時(shí)可按血糖情況,按比例同時(shí)給胰島素(1U:2~4g葡萄糖)。當(dāng)血糖超過14mmol/L時(shí),可靜注胰島素5~10U,并反復(fù)檢測血糖。,麻醉監(jiān)護(hù):,心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸音(Breath Sound)、
10、液體出入量等;全麻術(shù)中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度(ETCO2)、吸入氧濃度(FiO2)、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。,手術(shù)要點(diǎn),?,術(shù)后精神障礙(postoperative mental state changes ),定義:術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征,它包括意識、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動行為以及睡眠等方面的紊亂。發(fā)病率:國外報(bào)道骨科大手術(shù)后精神障礙發(fā)生率可達(dá)13-41%,高于國內(nèi)相關(guān)
11、報(bào)道。預(yù)防措施:術(shù)前糾正存在的生理紊亂,進(jìn)行心理安慰,選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式;術(shù)中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。 治療措施:排除器質(zhì)性腦部疾患。一般性治療 :包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。 藥物治療: 主要針對譫
12、妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人,常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。 心理治療: 主要針對抑郁型病人,親人安慰及交流效果較好。,下肢深靜脈血栓形成,發(fā)病率:Schroder尸檢1812例及回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為40~91%。另據(jù)報(bào)道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓85%是無癥狀的。亞洲人群中也有相當(dāng)高的發(fā)病率。Sartoru Fujita報(bào)道靜脈造影下,髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.6%。發(fā)病因素:靜脈血流
13、滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 臨床分型:臨床常見的有兩類:小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍,稱為周圍型;后者位于中心,稱為中央型。無論周圍或中央型,均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展,而累及整個(gè)肢體者,稱為混合型,臨床最為常見。,下肢深靜脈血栓形成(臨床表現(xiàn)),臨床表現(xiàn):周圍型:小腿部疼痛或脹感,腓腸肌有壓痛,足踝部輕度腫脹; Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍,臨床表現(xiàn)則日益明顯,小腿
14、腫脹,淺靜脈擴(kuò)張,腘窩部沿腘靜脈壓痛。 中央型:起病驟急;局部疼痛,壓痛;腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯;淺靜脈擴(kuò)張,尤腹股溝部和下腹壁明顯;在股三間區(qū),可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物;伴有發(fā)燒,但一般不超過38.5℃。順行擴(kuò)展,可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落,可形成肺栓塞,出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死?;旌闲停号R床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。,下肢深靜脈血栓形成(輔助檢查),放射性同位素:目前有同位素靜脈造影和放
15、射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。操作簡便,無創(chuàng)傷,正確率高,可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。 超聲波:可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況,可了解栓塞的大小及其所在部位,應(yīng)用較廣泛。 電阻抗體積描記:采用各種容積描記儀,測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度,以及去除阻斷后小腿容積減少速率,從而可判斷下肢靜脈通暢度,以確定有無靜脈血栓形成。 靜脈測壓:應(yīng)用較少。靜脈造影:為最準(zhǔn)確的檢查方法,能使靜脈直接顯像,可有效地判斷有無血栓,能確定血栓
16、的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影,還可了解靜脈瓣膜功能情況。,下肢深靜脈血栓形成(治療),非手術(shù)療法:適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢 臥床休息1~2周,避免活動和用力排便,以免引起血栓脫落。墊高床腳20~25cm,使下肢高于心臟平面,可改善靜脈回流,減輕水腫和疼痛。溶栓療法 常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶 。抗凝療法 常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療,常用的抗凝藥物有肝素
17、和香豆素類衍生物。 祛聚療法 臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。中藥 可用消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲)加味。手術(shù)治療靜脈血栓取除術(shù) 適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型??汕虚_靜脈壁直接取栓,現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓 。下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù) 適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎,術(shù)后心臟排出量突然減少,可造成死亡,且并發(fā)下肢靜脈回流
18、障礙,現(xiàn)多不主張應(yīng)用,而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。,感染,較常見 為肺部感染預(yù)防和治療措施:吸氧保持呼吸道通暢鎮(zhèn)痛早期活動藥物治療:霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等其他:尿路感染、傷口感染、深部感染等,褥瘡,發(fā)病率:國內(nèi)報(bào)道為0.7~2.5%左右,多發(fā)生在入院至手術(shù)后4天內(nèi)。分期:淤血紅潤期;炎性浸潤期;潰瘍期。預(yù)防:避免局部長期受壓;避免局部刺激;促進(jìn)血液循環(huán);改善營養(yǎng)狀況;,,,,褥瘡的好發(fā)部位示意圖,褥瘡,加強(qiáng)護(hù)理
19、藥物治療:碘酊、滅滴靈、新霉素和外用生長因子等物理療法:氧療等中藥外科手術(shù)治療:對大面積、深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡,上述保守治療不理想時(shí),可采用外科治療加速愈合,其他并發(fā)癥:,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥:包括神經(jīng)損傷、骨折、內(nèi)固定和假體位置不佳和脂肪栓塞等危害大,對患者甚至是災(zāi)難性的嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)操作規(guī)范能減少或避免發(fā)生,影響高齡髖部骨折患者恢復(fù)和死亡率的因素,骨折類型和治療方式年齡和性別手術(shù)等待時(shí)間并存癥并發(fā)癥術(shù)前生活能力麻
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