ch概述與診療常規(guī)胡

1、合肥市婦幼保健所 新篩中心,先天性甲狀腺功能低下癥（Congenital Hypothyroidism, CH）概述與診療規(guī)范,胡海利2011年3月,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,一、CH概念,兒科最常見的內分泌疾病之一甲狀腺激素合成障礙、分泌減少患兒生長障礙，智能落后 分為兩類：散發(fā)性和地方性小兒甲狀腺先天性缺陷地方性甲狀腺腫流行區(qū)可通過新篩獲得早期診斷、治療正規(guī)治療多數

2、預后良好,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,二、國內外發(fā)病率情況,美國------------------1/3571新加坡---------------1/2500韓國------------------1/4413日本------------------1/7000澳大利亞------------1/3500菲律賓---------------1/3161越南------------------1/2

3、500,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,二、國內外發(fā)病率情況,香港-------------------1/2834臺灣-------------------1/2850上海-------------------1/4029北京-------------------1/5900廣州-------------------1/4938重慶-------------------1/1448安徽--------

4、-----------1/1920馬鞍山----------------1/2067合肥-------------------1/2020,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,黑人發(fā)病率偏低，約為1/20,000亞洲日本較低，僅1/7000歐洲西班牙發(fā)生率較高，比高加索人種高40%我國總體發(fā)病率1/3000-4000男/女比例1：2,,,,二、國內外發(fā)病率情況,合肥市婦幼保健所 新篩中心

5、,三、甲狀腺的發(fā)育,發(fā)生于胚胎第三周第七周移至頸前位置第10周始攝取碘及碘化酪氨酸第12周能合成T3、T4，但濃度較低完全依賴于胎盤運轉及母親的甲狀腺狀態(tài),,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,第20周前，胎兒血液中TSH 、T3、T4、FT3、FT4水平低，甚至測不出。TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過。至孕中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸始起作用，TSH、T4、TBG漸升高，分娩時成熟。抗甲狀腺藥物，

6、包括放射性碘，可自由通過胎盤,,,,三、甲狀腺的發(fā)育,合肥市婦幼保健所 新篩中心,四、CH篩查指標,TSH歐洲及大多數國家和地區(qū)采用可能漏篩甲狀腺結合球蛋白（TBG）缺乏中樞性甲低低甲狀腺素血癥LBW及VLBW（TSH延遲增高）TSH+T4理想的篩查方法成本效益高，少數機構采用,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,五、新生兒TSH變化規(guī)律,生后30～90分鐘TSH突然升高T3與

7、T4在生后24～28小時內亦升高約3天降至正常,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,六、采血時間,醫(yī)院出生正常新生兒：3天后或出院前早產兒/ NICU：7天24-48h采血可能導致假陽性增加24小時以內采血，無論結果如何7天后 均需復查,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,約90%CH可通過新生兒篩查出由于生物因素及操作因素，漏篩難以避免個別CH新生兒篩查正常，之后出現甲低癥狀當臨

8、床懷疑甲低或家族甲狀腺疾病史，無論新生兒篩查結果如何均需要測定T4及TSH,七、臨床提示,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,篩查假陰性原因生物因素出生時患病、生后新生兒轉運、早產、LBW、VLBW等篩查過程原因篩查方法、標本采集、實驗室操作程序及隨訪減少漏篩方法2個時間段篩查（2-4天，2周）2周CH檢出率10%，此階段CH發(fā)病率1：30000,七、臨床提示,,,,合肥市婦幼保健所

9、新篩中心,目前常規(guī)的方法對下丘腦-垂體病變導致的甲低無法檢出（TSH正常，T4下降者）無論何種方法仍可有5～10%出現假陰性，因此即使篩查時正常范圍，并不意味著徹底排除CH（假陰性或遲發(fā)性CH可能）,,,,七、臨床提示,合肥市婦幼保健所 新篩中心,八、臨床表現,主要臨床表現生長發(fā)育落后智力低下基礎代謝率降低典型臨床表現未經治療的患兒自嬰幼兒期起出現不同程度的智力損害身高明顯低于正常同齡兒童典型患兒

10、有粘液性水腫樣面容、唇厚、舌大、常伸出口外皮膚粗糙、毛發(fā)枯黃其他：體溫低、腹脹、臍疝、嚴重時可有肝腎功能損害,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,八、臨床表現（不同年齡）,出生前 胎動少、巨大兒、過期產新生兒 四肢短小、水腫、黃疸、便秘、少動、腹脹嬰幼兒-兒童期特殊面容、智力落后、矮小消化功能障礙、心血管功能障礙,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,九、診斷標準,1、甲狀腺功能檢查（根

11、據實驗室不同參考值有所差異）TSH 0.34~5.6 mIU/L、TT4 54~174 nmol/LTT3 1.2~3.4 nmol/L FT4 10.0~31.0 P mol/L FT3 3.54~10.16 P mol/L 2、甲狀腺超聲B超、單光子發(fā)

12、射計算機體層攝影術SPECT3、輔助檢查：骨齡、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、心肌酶等,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（一）臨床分型,臨床型甲低血TSH >20mIU/L ，伴FT4下降亞臨床型甲低（代償性甲低） ：血TSH >20mIU/L、FT4、 FT3 TT4、TT3 正常者高TSH血癥TSH 5.6-20mIU/L，FT4、 FT3 TT4、TT3 正常者,,,,合肥市婦幼保

13、健所 新篩中心,（二）根據治療結果及預后分為：,永久性甲低：2-3歲時仍用較大劑量優(yōu)甲樂才能維持正常甲狀腺功能B超檢查甲狀腺有缺如、異位、發(fā)育不全等改變或正常者暫時性甲低2-3歲時用較小劑量優(yōu)甲樂即能維持正常甲狀腺功能B超檢查甲狀腺形態(tài)、大小、位置正常停藥1個月、3個月復查甲狀腺功能均正常者,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（三）CH篩查及結果的鑒別診斷,,,,合肥市婦幼保健所

14、 新篩中心,（四）永久性甲低,甲狀腺發(fā)育異常多數甲狀腺發(fā)育不良或不發(fā)育甲狀腺激素合成障礙中樞性或繼發(fā)性甲低（極少數）垂體、下丘腦功能異常,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,（五）暫時性甲低,多見于早產兒，可伴有甲狀腺腫下丘腦發(fā)育不成熟、營養(yǎng)不良、疾病孕母患自身免疫性甲狀腺疾病產生甲狀腺阻斷抗體TBA通過胎盤或哺乳傳給嬰兒母親孕期接受致甲狀腺腫物質孕母甲低,,,,合肥市婦幼保健所

15、 新篩中心,十一、治療原則,不論病因一旦確診，立即治療先天性甲狀腺發(fā)育異?；虼x異常需終生治療先天性甲低治療應一次足量，使血T4維持在正常高值下丘腦-垂體性甲低甲狀腺素治療需從小劑量開始，給生理需要量皮質激素懷疑屬于暫時性甲低一般需正規(guī)治療2-3年再停藥1個月、3個月復查甲狀腺功能如功能正常，則可停藥。,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十一、治療原則,豆類、纖維素、鐵、鈣抑制腸道T4

16、吸收，避免同服永久性CH不能治愈需要終身治療長期規(guī)律治療、檢測及隨訪是保證患兒健康成長重要方面定期聽力評估：CH常存在聽力障礙檢測心血管系統(tǒng)：CH常合并心血管異常定期檢測體格及智力發(fā)育定期檢測血清T4及TSH每次調整劑量后4周測定T4及TSH,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,L-T4正規(guī)治療3歲后停用1月觀察FT4低，TSH升高---永久性甲低，恢復治療FT4、TSH均正常---暫時性甲低、隨診

17、防止停L-T4 1月引起嚴重損傷，可減少原劑量一半1月后TSH超過20mU/L---永久性甲低，恢復治療1月后TSH沒有升高，FT4及TSH正常---暫時性甲低，停藥觀察,,,,十一、治療原則,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十二、CH預后,發(fā)病時間生后即存在明顯甲低、T4水平極低嚴重程度甲狀腺缺如治療時間治療越早預后越佳服藥依從性,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,十二、CH預后,

18、治療越早，預后越好10-30天治療生后3月內開始治療75%IQ可達90以上生后4-6月開始治療33%-75%IQ可達90以上如果出生時明顯甲低存在、骨齡明顯延遲、T4水平接近0、難以糾正的低T4、或甲狀腺缺如、以后出現嚴重低IQ及神經系統(tǒng)后遺癥概率高,,,,合肥市婦幼保健所 新篩中心,對于暫時性CH，在經過了2-3年的正規(guī)治療后，停藥隨訪2-3個月，復查所有指標仍正常，即可永久停藥終止治療一旦在隨訪中，