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文檔簡介
1、衛(wèi)生部臨床藥師培訓(第一期)抗感染專業(yè)1病例分析病例分析患者男45歲因“反復咳嗽、咳痰6余年,進行性呼吸困難10余月”于2007年3月13日入院?;颊哂?余年前,每遇受涼或刺激性氣味后即出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰為白痰,晨起量多,白天減輕。每年持續(xù)3個月。曾多次給予青霉素等靜脈滴注,自行口服撲熱息痛,阿莫西林等可好轉。于2006年5月出現(xiàn)活動后呼吸困難,于我院門診就診。肺功能示中度彌散功能障礙。胸片示彌散性間質纖維化,給予強的松20mg.qd.
2、,奧美(奧美拉唑)10mg.qd.,君潔(阿奇霉素)0.25,qd.,服用2、3天后,未再應用,后又給予中藥治療3個月及富露施(乙酰半胱氨酸)、金水寶、仁蘇(羅紅霉素)等治療,仍有活動后呼吸困難。自2007年2月以來,步行4、5米即感喘憋加重。近來咳嗽咳痰加重,痰為黃痰,每日約200ml左右,無臭味,為求進一步診治,遂入院。自發(fā)病以來,飲食、睡眠差,體重無明顯減輕,二便無異常?;颊呒韧刑悄虿∈?余年,頸椎病史2年。吸煙史30余年,每日
3、60余支,有飲酒史30余年,每日7、8兩。體格檢查:體格檢查:T36.40C,P125次分,R23次分,Bp14065mmHg,唇無紫紺,扁桃體無腫大,雙側胸廓對稱,雙肺叩診清音,散布哮鳴音,右肺底可聞及爆裂音。心率125次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。有杵狀指。輔助檢查:輔助檢查:胸片(本院2006年5月16日),雙肺彌漫性間質病變。初步診斷:初步診斷:1、慢性支氣管炎;2、彌漫性肺間質病變肺間質纖維化?3、糖尿?。?型)4、頸椎
4、病出院診斷:出院診斷:1、肺間質纖維化并感染;2、慢性支氣管炎;3、慢性阻塞性肺氣腫;4、糖尿?。?型);5、頸椎病診療經(jīng)過診療經(jīng)過:患者入院后,給予其仙(阿奇霉素)、富露施(乙酰半胱氨酸)、菲得欣(氨溴索)等抗炎、抗氧化、祛痰等治療,復查胸部CT(本院2007年3月15日)示肺間質纖維化并肺泡炎。肺泡滲出嚴重,適合用糖皮質激素治療。考慮患者有糖尿病病史,征得家屬同意后,用甲強龍80mg.ivdrip.bid.。2007年3月19日痰培
5、養(yǎng)加藥敏試驗結果示為肺炎鏈球菌,且對氨芐西林、紅霉素耐藥,對氟喹諾酮類、多肽類等敏感,加用可洛林(美洛西林)4.0ivdrip.bid.。2007年3月23日患者感喘憋明顯減輕,痰量明顯減少,痰為白粘痰,每日約40ml左右,加用沐舒坦(氨溴索)、普米克令舒(布地奈德)等霧化吸入。2007年3月26日,患者病情穩(wěn)定,白痰,易咳出,每日約20ml左右。查體:雙肺呼吸音清偶及哮鳴音,右肺第可聞及爆裂音。準予出院。出院帶藥:強的松25mg.po
6、.qd.1周減1片,奧美10mg.qd.,樂力1gqd.4周后復查。討論:討論:1、患者病程有以下特點:1.1患者既往有糖尿病史1年余;1.2反復咳嗽、咳痰6余年,進行性呼吸困難10余月;1.3體格檢查:T36.40CP125次分,R23次分,Bp14065mmHg,口唇無子紺,桶狀胸,雙肺叩診過清音,散布哮鳴音,右肺底可聞及爆裂音。心率125次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。有杵狀指;衛(wèi)生部臨床藥師培訓(第一期)抗感染專業(yè)21.4輔
7、助檢查:胸片(本院2006年5月16日),雙肺彌漫性間質病變。胸部CT(本院2007年3月15日)示雙肺間質纖維化。綜上所述,患者肺間質纖維化并感染,慢性阻塞性肺氣腫,糖尿?。?型),診斷成立。追問患者病史無關節(jié)疼痛等結締組織病史,但患者有6余年慢支病史,并有肺氣腫體征,約7080%的慢支患者可繼發(fā)肺間質纖維化。因此,患者繼發(fā)性肺間質纖維化診斷成立。阻塞性肺氣腫主要為阻塞性通氣功能障礙,而肺間質纖維化主要為彌散功能障礙,二者共存時表現(xiàn)為
8、混合性通氣功能障礙。患者肺功能嚴重損害,再加上合并感染,且有糖尿病,因此抗感染治療非常關鍵。肺間質纖維化的主要治療方法為應用糖皮質激素,雖然其療效不確切,只勉強提高生存率,但其對病程較短,尤其肺泡炎階段的病例效果較好?;颊咴?006年5月16日在我院診斷為肺間質纖維化,給予強的松20mg.qd.應用,但患者因有糖尿病曾服用2、3天后,自行停用,以后未再用激素治療。此次入院患者胸部CT示肺泡滲出明顯,而應用糖皮質激素可有效控制滲出,所以
9、該患者有應用糖皮質激素的適應癥。因該患者合并有糖尿病,在應用糖皮質激素時,應考慮除引起消化道出血、低血鉀、高血壓、精神錯亂等常見的副作用外,也要考慮可能引起感染播散,結核播散等二重感染和嚴重高血糖等。所以在合理使用糖皮質激素的同時,要積極控制血糖,這十分重要,同時因患者合并感染,要使用廣譜抗生素,盡可能避免二重感染。合用奧美拉唑、樂力等鈣制劑預防消化道出血,骨質疏松等不良反應。考慮該患者血糖水平控制良好,在征得家屬理解同意后,并在密切監(jiān)
10、測血糖的情況下,應用甲強龍80mg.ivdrip.Bid.。應用3天患者喘憋癥狀明顯減輕,后逐漸減量到口服,維持量長期應用?;颊呷朐簳r,痰量較多,每天200ml左右,多為白痰,偶有黃痰,無臭味。經(jīng)痰培養(yǎng)加藥敏試驗結果示為肺炎鏈球菌,且對氨芐西林、紅霉素耐藥,對氟喹諾酮類、多肽類、利福平等敏感?;颊呷朐汉螅o予阿奇霉素0.5ivdrip.qd,聯(lián)用美洛西林4.0ivdrip.bid.。阿奇霉素是治療肺間質纖維化并感染的首選藥物,因具有免疫
11、調(diào)節(jié)作用。大環(huán)內(nèi)酯類有免疫調(diào)節(jié)作用,已有許多理論支持,其中,Saiman等發(fā)現(xiàn)阿奇霉素對囊性肺纖維化?。–F)患者的炎癥標志物,中性粒細胞彈性蛋白酶具有明顯降低作用,因此其可能對肺間質纖維化治療有益,但此觀點缺乏循證醫(yī)學證實。且阿奇霉素對社區(qū)獲得性肺部感染常見的病原菌如流感嗜血桿菌、葡萄球菌、以及支原體、衣原體等有效,和美洛西林聯(lián)用,對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌同時具有強大作用,可以盡量避免糖尿病患者應用糖皮質激素引起的感染播散。肺炎鏈
12、球菌對青霉素的耐藥和青霉素結合蛋白基因突變有關,藥敏試驗提示對氨芐西林耐藥,因此可能對美洛西林耐藥,但在我國,肺炎鏈球菌對青霉素耐藥菌株多為中介耐藥,加大青霉素用量時仍可有效?;颊呒佑妹缆逦髁?日后,痰量明顯減少,未再出現(xiàn)過黃痰,提示抗感染效果可。如果美洛西林應用無效,提示可能為肺炎鏈球菌的耐藥菌株,可以選用頭孢三代,如頭胞噻肟、頭胞曲松等,以及氟喹諾酮類等。患者出院帶藥:強的松25mg.po.qd.1周減1片,奧美10mg.qd.,樂
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