腫瘤的放療原則

1、放射治療簡(jiǎn)稱“放療“，是目前治療惡性腫瘤的重要手段之一。目前，大約60%～70%的腫瘤患者在病程不同時(shí)期，因不同的目的需要放射治療，包括綜合治療和姑息治療。隨著放射設(shè)備的增加和更新，如今它已成為一種獨(dú)立的專門(mén)學(xué)科，稱為腫瘤入射擊治療學(xué)。自從X線和鐳元素發(fā)現(xiàn)后，20世紀(jì)20年代，有了可靠的X線設(shè)備，Regard和Cowtard等開(kāi)始用深部X線治療喉癌。此后，由于放射設(shè)備的改進(jìn)和對(duì)放射物理特性和了解，加上放射生物學(xué)、腫瘤學(xué)以及其他學(xué)科發(fā)展和

2、促進(jìn)，使放射腫瘤學(xué)不斷發(fā)展，放射治療在腫瘤治療中地位逐漸得到了提高。現(xiàn)在最理想的放射治療設(shè)備是光子能量為5～18MeV、電子能量為4～22MeV且能量可調(diào)的高能加速器，以及60Co、137Cs、125I或192Ir局部插植近距離治療機(jī)，這些放射源的照射可以做到完全符合腫瘤體積的治療需要，從而，最大限度的殺滅腫瘤細(xì)胞，提高治療效果。（一）放射源的種類放射使用的放射源現(xiàn)共有三類：①放射性同位素發(fā)出的α、β、γ射線；②X線治療機(jī)和和各種加速器

3、產(chǎn)生的不同能量的X線；③各種加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束及其他重粒子束等。這些放射源以外照射和內(nèi)照射兩種基本照射方式進(jìn)行治療，除此之外，還有一種利用同位素治療，既利用人體不同器官對(duì)某種放射性同位素的選擇性吸收，將該種放射性同位素注入體內(nèi)進(jìn)行治療，如131I治療甲狀腺癌，32P治療癌性腹水等。（二）放射源設(shè)備1、X線治療機(jī)臨床治療的X線機(jī)根據(jù)能量高低分為臨界X線（6～10kv）、接觸X線（10～60kv）、淺層X(jué)線（60

4、～160kv）、高能X線（2～50MeV）。除高能X線主要由加速器產(chǎn)生以外，其余普通X線機(jī)由于深度劑量低、能量低、易于散射、劑量分布差等缺點(diǎn)，目前已被60Co和加速器取代。2、60Co治療機(jī)60Co在衰變中釋放的γ線平均能量為1.25MeV，和一般深部X線機(jī)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿透力強(qiáng)，深部劑量較高，適用深部腫瘤治療；②最大劑量點(diǎn)在皮下5mm，所以皮膚反應(yīng)輕；③在骨組織中的吸收量低，因而骨損傷輕；④旁向散射少，射野外組織量少，全身積分

5、量低；⑤與加速器相比，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，維修方便，經(jīng)濟(jì)可靠。其不足之處是存在著半影問(wèn)題。造成60Co機(jī)半影問(wèn)題的原因有三種，即幾何半影、穿射半影和散半影。半影的存在造成射野劑量的不均勻性。前兩種半影是由機(jī)器設(shè)計(jì)造成的。采用復(fù)式限光筒或在限光筒與病人皮膚上放遮擋塊，可以相對(duì)消除幾何半影；采用同心球面遮光機(jī)可以相對(duì)消除穿射半影。目前，60Co治療機(jī)有固定式和螺旋式兩種類型。3、醫(yī)用加速器加速器的種類很多，在醫(yī)療上使用最多的是電子感應(yīng)加速器、電子直線

6、加速器和電子回旋加速器。他們既可產(chǎn)生高能電子束，又能產(chǎn)生高能X線，其能量范圍在4～50MeV。其中的電子回旋加速器既有電子感應(yīng)加速器的經(jīng)濟(jì)性，又有電子直線加速器的高輸出特點(diǎn)，而且，同時(shí)克服了兩者的缺點(diǎn)，其輸出量比直線加速器高幾倍，其能量也容易調(diào)得高，無(wú)疑它將成為今后醫(yī)用高能加速器發(fā)展的方向。（三）臨床對(duì)射線的合理選擇從物理和劑量角度看，臨床上理想的射線在組織中造成的劑量分布，應(yīng)盡量符合放射劑量學(xué)原則。即：①照射腫瘤的劑量要求準(zhǔn)確；②對(duì)腫

7、瘤區(qū)域內(nèi)照射劑（Do）。哺乳動(dòng)物的Do值在1～2Gy很窄的范圍內(nèi)，已知Do和n值，便可求任何劑量下的細(xì)胞存活率。2、放射線對(duì)腫瘤組織的作用在影響腫瘤的放射感性的各種因素中，腫瘤組織的細(xì)胞起源和分化是主要因素。起源于放射敏感組織的腫瘤對(duì)放射線的敏感性較高，分化程度越差的腫瘤其對(duì)放射線敏感性也越高。生物體腫瘤細(xì)胞群內(nèi)有在增殖周期的細(xì)胞（G0SG2M）、靜止細(xì)胞（G0）、無(wú)增殖能力細(xì)胞、破碎細(xì)胞。細(xì)胞群按一定的增殖動(dòng)力學(xué)變化，按其生長(zhǎng)率可用倍

8、增時(shí)間來(lái)表示，它既受腫瘤外界環(huán)境影響，也受細(xì)胞增殖率（細(xì)胞周期時(shí)間）和細(xì)胞丟失率等內(nèi)在因素的影響。對(duì)人體腫瘤的觀察，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增殖率和細(xì)胞丟失率與放射敏感性之間有明顯的關(guān)系，凡平均生長(zhǎng)速度快、細(xì)胞更新率高的腫瘤，對(duì)放射也較敏感。腫瘤細(xì)胞群受打擊后有其本身的，與正常組織不同的反應(yīng)體系，利用放射線各種組織器官的正常細(xì)胞和腫瘤群的不同影響的損傷，以及它們恢復(fù)能力的差別，使放療在正常組織能夠耐受的條件下最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞。3、腫瘤生長(zhǎng)速度和細(xì)

9、胞增殖動(dòng)力學(xué)對(duì)放療反應(yīng)的影響腫瘤的生長(zhǎng)速度和細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)至少?gòu)?個(gè)途徑影響腫瘤對(duì)放射治療的反應(yīng)，即：①在細(xì)胞周期內(nèi)不同時(shí)期的細(xì)胞放射敏感性不同，因此，細(xì)胞群的放射敏感性和細(xì)胞在周期內(nèi)的分布有關(guān)，照射后細(xì)胞群內(nèi)細(xì)胞周期各期再分布，可以改變細(xì)胞群的放射敏感性；②兩次照射期間細(xì)胞的再增長(zhǎng)可以部分地抵消照射的殺傷作用，這也許是某些實(shí)驗(yàn)性腫瘤放射抗拒的原因；③潛在致死損傷修復(fù)的重要性和細(xì)胞群增殖動(dòng)力方面的狀態(tài)是有關(guān)的。4、放射治療中的生物物理因

10、素（1）線性能量傳遞和相對(duì)生物效應(yīng)：線性能量傳遞（LET）是評(píng)價(jià)射線質(zhì)的一個(gè)參數(shù)。深部X、60Co的γ和β線，其特點(diǎn)是在組織中沿著次級(jí)粒子經(jīng)跡上的LET較小，一般稱為低LET射線，這些射線的生理學(xué)效應(yīng)大小對(duì)細(xì)胞的氧情況及細(xì)胞的生長(zhǎng)周期依賴性較大，既對(duì)乏氧細(xì)胞和Go期細(xì)胞作用小?？熘凶印⒇?fù)л介子、重粒子的LET值高。銷(xiāo)為高LET射線，這些射線幾乎沒(méi)有或者較少有亞致死損傷（SLD）和潛在致死者損傷（PLD）的修復(fù)，細(xì)胞存活曲線肩段小或消失。

11、除中子外，高LET射線的物理特點(diǎn)是具有Bragg峰型劑量曲線，生物學(xué)特點(diǎn)是氧增強(qiáng)比（OER）低，其生物學(xué)效應(yīng)大小對(duì)細(xì)胞的氧狀態(tài)和生長(zhǎng)周期依賴性小。目前，研究和應(yīng)用最多的是快中子，利用其高LET特性對(duì)腫瘤進(jìn)行放療。臨床治療腮腺癌、晚期前列腺癌、骨肉瘤、軟骨肉瘤、軟組織肉瘤。局部控制分別已經(jīng)達(dá)到71%、93%、67%、56%、和50%，較光子有明顯優(yōu)勢(shì)。相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)（RBE）是指要達(dá)到同樣生物效應(yīng)時(shí)，所需標(biāo)準(zhǔn)射線和使用射線的劑量比值。RB

12、E值的變化主要是指在分次治療的劑量范圍之中，因此，在臨床應(yīng)用中子治療應(yīng)選擇與標(biāo)準(zhǔn)X線治療有相應(yīng)作用的劑量。低LET射線，OER值高、RBE值低、隨LET值的增加，OER降低，RBE升高，其變化速度隨LET值的增加逐漸加快。高LET射線，OER值低，RBE值高，在RBE高值時(shí)一個(gè)合適的LET射線產(chǎn)生的電離密度正好給予每個(gè)靶一次打擊，殺滅細(xì)胞的能力達(dá)到最高點(diǎn)；但LEF在增加，高達(dá)100kevμm時(shí)，OER愈加降低，但RBE卻急速減少，這是由