2015子宮內(nèi)膜異位癥治療指南

1、子宮內(nèi)膜異位癥治療指南（子宮內(nèi)膜異位癥治療指南（20152015版）版）子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)出現(xiàn)在子宮以外的部位。由于其發(fā)病隱匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵潤性，被認(rèn)為是婦科疑難病之一。子宮內(nèi)膜異位癥是一種至少影響10%育齡婦女的慢性疾病，約占不孕癥患者的40%，90%的婦女出現(xiàn)骨盆痛。危險因素包括家族史，低體質(zhì)指數(shù)、飲酒、吸煙，尤其是不孕癥、高加索人種、雌激素暴露延長（如初潮過早或絕經(jīng)期較晚）和營養(yǎng)環(huán)境因素。子宮內(nèi)膜

2、異位癥最典型三聯(lián)征為痛經(jīng)、性交痛和排便困難。由于其他一些產(chǎn)科或非產(chǎn)科疾病也可導(dǎo)致骨盆痛，且骨盆檢查在檢測子宮內(nèi)膜異位癥有一定局限性，這些都導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的診斷十分困難。此外，很多子宮內(nèi)膜異位癥并沒有出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此可用的分期系統(tǒng)應(yīng)用十分有限。最后，子宮內(nèi)膜異位癥可以通過外科手術(shù)確診。目前對于子宮內(nèi)膜異位癥的病理生理學(xué)知之甚少。對于其發(fā)生發(fā)展提出了各種各樣的理論，包括經(jīng)血逆流、體腔上皮化生、淋巴管或血液系統(tǒng)傳播。最近，子宮內(nèi)膜異位癥

3、的發(fā)病機(jī)制又涉及干細(xì)胞，但迄今為止仍沒有一種理論可以完全解釋所有的臨床癥狀和疾病特點。不同病理生理學(xué)機(jī)制的提出，可能幫助解釋不同的子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)，包括腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE），子宮內(nèi)膜瘤和子宮腺肌病。雖然不常見，但是子宮內(nèi)膜異位癥還會出現(xiàn)在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝內(nèi)、橫隔和腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。有關(guān)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥中最常見的一種，這種類型的子宮內(nèi)膜異位癥不一定會產(chǎn)生周期性疼痛

4、，但是腹壁上會出現(xiàn)包塊，最常出現(xiàn)在過去切口的位置上。通常經(jīng)期癥狀應(yīng)引起注意。藥物和手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜異位癥治療的主要手段，根據(jù)疾病不同的臨床表現(xiàn)和患者的特點采用不同的方法。因為藥物治療的內(nèi)在作用機(jī)制是抑制卵巢功能，因此通常有強(qiáng)烈生育愿望的女性較少使用藥物治療。激素類避孕藥包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持續(xù)性子宮內(nèi)膜異位癥的治療。持續(xù)使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，這種方案可能使復(fù)合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激

5、素釋放激素（GnRH）類似物，也可能導(dǎo)致閉經(jīng)。盡管缺少有關(guān)CHC和GnRH類似物的直接對照研究，但是相較之下，周期性CHC的使用對性交痛和周期性骨盆痛的治療比GnRH更好。CHCs雌激素孕酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥首選方案，但是新一代孕酮也顯示了較好的療效。由于已知子宮內(nèi)膜異位癥中雌激素的增殖作用，因而提倡低劑量EE藥片治療。但是EE通過減少孕酮受體表達(dá)，加強(qiáng)了孕酮的抗增殖效應(yīng)。CHC中最佳EE治療劑量現(xiàn)在尚未確定，因此CHC的選擇應(yīng)該基于

6、其副作用和病人自身特點，如年齡、身體狀況、是否吸煙和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宮內(nèi)膜組織蛻膜化進(jìn)而萎縮的作用發(fā)揮抗子宮內(nèi)膜效用，可能還有其他一些作用機(jī)制，包括抑制促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜組織侵襲的金屬蛋白酶類和抗血管生成效果。②孕酮避孕藥孕酮避孕藥長效或短效孕酮均能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥。長效和短效孕酮包括每日或藥性持久的醋酸甲羥孕酮（MPA）、依托孕烯植入劑和其他去甲睪酮派生物，如炔諾酮和左炔諾孕酮。至于后者，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（L

7、NGIUS）代表子宮內(nèi)膜異位癥的新式療法的產(chǎn)生，由于其通常其局部作用，使得系統(tǒng)副作用最小化。孕酮避孕藥典型副作用包括異常出血、體重增加和情緒障礙。然而疼痛減少70%100%，因此，患者感到滿意，且依從性較好。持續(xù)使用主要使閉經(jīng)發(fā)生率升高，可能使疼痛得到控制。LNGIUS最近幾個試驗數(shù)據(jù)表明，LNGIUS可以作為子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療的一線療法可以作為子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療的一線療法，且可以控制術(shù)后復(fù)發(fā)。特別是一項有關(guān)LNGIUS和GnR