安全事故案例分析

1、安全生產(chǎn)事故案例分析,,（一）能量、有害物質(zhì)能量、有害物質(zhì)是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險、危害因素。,危險、有害因素的產(chǎn)生,,（二）失控（1）故障（包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施等）（2）人員失誤（3）管理缺陷 (4)環(huán)境因素,危害因素的分類,物理性危險、危害因素,,,1.按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進行分類,化學性危險、危害因素,,生物性危險、危害因素,,心理、生理性危險、危害因素,,行為性危險、危害因

2、素,,其他危險、危害因素,,,物理性風險、危害因素,設(shè)備、設(shè)施缺陷 防護缺陷 電危害 噪聲危害 振動危害 電磁輻射 運動物危害 明火,,能造成灼傷的高溫物質(zhì) 能造成凍傷的低溫物質(zhì) 粉塵與氣溶膠 作業(yè)環(huán)境不良 信號缺陷 標志缺陷 其他物理性危險和危害因素,化學性風險、危害因素,易燃易爆性物質(zhì) 自燃性物質(zhì) 有毒物質(zhì) 腐蝕性物質(zhì) 其他化學性危險、危害因素,,,致病微生物 傳染病媒介物 致害動物 致害植物

3、 其他生物性危險、危害因素,生物性風險、危害因素,,,心理、生理性風險、危害因素,負荷超限 健康狀況異常 從事禁忌作業(yè) 心理異常 辨識功能缺陷 其他心理、生理性危險危害因素,,指揮錯誤 操作失誤 監(jiān)護失誤 其他錯誤 其他行為性危險和有害因素,行為性風險、危害因素,,其他風險、危害因素,,,物體打擊 車輛傷害 機械傷害 起重傷害 觸電 淹溺 灼燙 火災(zāi) 高處墜落 坍塌,參照GB6441-86《企業(yè)傷亡

4、事故分類》，將風險、危害因素分為20類,2. 參照事故類別進行分類,冒頂、片幫 透水 放炮 火藥爆炸 瓦斯爆炸 鍋爐爆炸 容器爆炸 其他爆炸 中毒和窒息 其他傷害,參照衛(wèi)生部、原勞動部、總工會等頒發(fā)的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，將危害因素分為生產(chǎn)性粉塵、毒物、噪聲與振動、高溫、低溫、輻射（電離輻射、非電離輻射）、其他危害因素等七類。,,危害辨識的主要內(nèi)容,廠址 廠區(qū)平面布局 建（構(gòu)）筑物 生產(chǎn)工藝過

5、程 生產(chǎn)設(shè)備、裝置 粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位 工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施,,重大風險、危害因素的辨識,重大風險、危害因素,重大風險、危害因素是指能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的風險、危害因素,ILO《預(yù)防重大事故公約》將重大事故分為以下兩類：,由易燃易爆物質(zhì)引起的事故由有毒物質(zhì)引起的事故,,,重大危險源:是指長期地或者臨時地生產(chǎn)、搬運、使用或者儲

6、存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設(shè)施）。,重大風險、危害因素的辨識,根據(jù)風險、有害物質(zhì)的種類及其限量出發(fā)來確定重大危險、危害因素：,,（一）直觀經(jīng)驗法對照經(jīng)驗法類比方法（二）系統(tǒng)安全分析方法,事件樹（ETA） 事故樹（FTA）,危險辨識和分析方法,,,危險、有害因素控制,1、事故預(yù)防優(yōu)先原則：——消除——預(yù)防——減弱——隔離——連鎖——警告2、針對性、可操作性和經(jīng)濟合理

7、性,風險控制措施的制訂,按如下順序選擇控制措施：1.消除風險如：用無毒、非可燃物代替高毒、高燃溶劑。2 .降低風險（1）用低毒、低燃物替代高毒、高燃物。（2）將風險源與接受者隔離如：機器防護裝置，防手觸鋸床之刃；幕狀物以防眼觸焊弧之 光；局部排風系統(tǒng)把工人呼吸區(qū)的有毒蒸氣抽走。（3）限制風險如：工程技術(shù)措施：刨床的自動喂料裝置；管理措施：輪班制以減少暴露時間；某些過程在現(xiàn)場無人時進行。,3 .使用個體防護裝置

8、 僅當無立即可行的其他方式，作為臨時暫且措施，才使用個體防護裝置。因為個體防護裝置有如下缺點：（1）不能消除或降低風險；（2）如因任何原因裝置失效，則工人完全暴露于危害中；（3）如裝置妨礙了工人完成工作任務(wù)的能力，則會形成新的問題。,,,控制危險、有害因素的對策如下：（一）改進工藝過程，機械化、自動化 （二）設(shè)置安全裝置（三）預(yù)防性的機械強度試驗 （四）電氣安全對策 （五）機器設(shè)備的維護保養(yǎng)和計劃檢修 （六）工作地點

9、的布置與整潔 （七）個人防護用品,應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容總則組織指揮系統(tǒng)及職責預(yù)警和預(yù)防機制應(yīng)急響應(yīng)后期處置保障措施附則附錄,,,應(yīng)急預(yù)案類別,按責任主體：企業(yè)預(yù)案和政府預(yù)案按影響范圍：現(xiàn)場預(yù)案和場外預(yù)案,編制方法,成立編制工作組危險和應(yīng)急能力分析預(yù)案編制預(yù)案的評審和發(fā)布預(yù)案的實施,,,應(yīng)急培訓(xùn)與演習應(yīng)急培訓(xùn)的范圍應(yīng)包括：——政府主管部門的培訓(xùn)；——社區(qū)居民培訓(xùn)；—— 企業(yè)全員培訓(xùn)；——專業(yè)應(yīng)急救援隊

10、伍培訓(xùn)。,,,應(yīng)急培訓(xùn)的基本內(nèi)容,（1）報警（2）疏散（3）火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)（4）不同水平應(yīng)急者培訓(xùn),,,訓(xùn)練和演習類型,（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。 （2）專業(yè)訓(xùn)練。（3）戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練。 （4）自選課目訓(xùn)練。,安全生產(chǎn)事故調(diào)查,事故調(diào)查的目的,分析事故原因完善控制措施找出事故教訓(xùn)分析事故損失落實事故責任防止事故重復(fù)發(fā)生,事故調(diào)查處理原則☉實事求是、尊重科學的原則。☉“四不放過”的原則。☉公正、公開的原則。☉分級管

11、轄的原則。,事故調(diào)查的程序,成立事故調(diào)查組事故現(xiàn)場處理物證搜集實施材料搜集證人材料搜集,現(xiàn)場攝影事故圖繪制事故原因分析事故調(diào)查報告編寫事故調(diào)查結(jié)案歸檔,事故調(diào)查組構(gòu)成,輕傷、重傷：企業(yè)負責人、生產(chǎn)、技術(shù)、安全、工會死亡：企業(yè)主管部門、安全監(jiān)督（煤礦、勞動）、公安部門、工會重大死亡事故：省級主管部門、安全監(jiān)督（煤礦、勞動）、公安部門、監(jiān)察、工會,邀請人民檢察院派員參加,組成人員要求：具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長

12、 與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系,特別重大事故調(diào)查《國務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》,（1）特大事故發(fā)生單位屬于國務(wù)院管理部門——國務(wù)院歸口管理部門組織事故調(diào)查組；（2）特大事故發(fā)生單位直屬于地方——省、自治區(qū)、直轄市人民政府負責組織事故調(diào)查組；（3）涉及多部門、多地區(qū)和軍民兩方面的特別重大事故——必要時由全國安全生產(chǎn)委員會負責組織事故調(diào)查組；（4）特大事故調(diào)查組——歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計劃綜合部門、勞動

13、（安全）部門組成，（檢察機關(guān)和工會派員參加）。（5）特大事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后，應(yīng)當報送組織調(diào)查的部門，經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查工作報告結(jié)束。,事故調(diào)查組的職責☉事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況；☉確定事故的性質(zhì)和責任；☉提出處理意見和防范措施的建議；☉提出對事故責任者的處理建議；☉檢查控制事故的應(yīng)急措施是否得到落實；☉寫出事故調(diào)查報告。,事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索

14、取有關(guān)資料，任何單位和個人不得拒絕,權(quán) 力,事故樹分析,,事故樹分析又稱為故障樹分析，是一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開始（頂上事件），層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的基本原因，即故障樹的底事件為止。,1、選擇合理的頂上事件 2、資料收集準備 3、建造故障樹,事故樹分析的幾個階段,4、簡化或者模塊化 5、定性分析 6、定量分析,事故調(diào)查常用技術(shù),,事故樹分析舉例（靜電引起LPG燃爆事故樹）,故障類

15、型和影響分析分析各個環(huán)節(jié)各種可能的失效類型對作業(yè)活動目的的影響，或者，對于一個工作系統(tǒng)，分析各個子系統(tǒng)/設(shè)備/元件各種可能的故障類型對工作系統(tǒng)功能的影響，以及產(chǎn)生的安全健康危險，然后提出控制措施的建議，這就是故障類型和影響分析。如：要求停機時，無法停機 流量過大 或過小,分析步驟明確對象確定分析基本要求詳細說明分析的系統(tǒng)分析故障類型及其影響根據(jù)分析的結(jié)果確定故障等級,事故調(diào)查取證,一般原則現(xiàn)場物證包括：破

16、損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽，注明地點、時間、管理者 所有物件應(yīng)保持原樣，不準沖洗擦拭 對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施,事故勘察、調(diào)查取證的技術(shù)方法,現(xiàn)場勘察取證 事故現(xiàn)場攝影 拍照 繪制事故現(xiàn)場圖,事故人證材料 見證人 當班,,事故的概念:是一種可能造成人員傷害和財產(chǎn)損失的意外事件。

17、 ——摘自H.W.海因里希、F.伯德 《事故預(yù)防》 事故具有的特性: 因果性 偶然性 潛伏性,三、安全生產(chǎn)事故分析,事故致因理論,早期事故致因理論（如海因里希事故因果連鎖論等） 二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論（如能量意外釋放論等） 現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論,事故頻發(fā)傾向：指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。如：某人穩(wěn)定發(fā)生事故,海因里希事故因

18、果連鎖論,該理論認為：事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。事故原因：直接原因 間接原因 基本原因,海因里希事故因果連鎖論,博德事故因果連鎖,管理原因,個人原因、工作條件,不安全行為、不安全狀態(tài),事 故,傷害,,,,,事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型,包括第三者,造成事故的原因：,生產(chǎn)過程中存在

19、可能發(fā)生意外釋放的能量或風險物質(zhì),導(dǎo)致能量或風險物質(zhì)約束或限制失效的各種不安全因素 — 人員的不安全行為 — 機物的不安全狀態(tài) — 環(huán)境的不安全條件 — 安全管理上的缺陷,事故原因分析,直接原因間接原因,直接原因：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、不安全的作業(yè)環(huán)境,間接原因：技術(shù)和設(shè)計有缺陷 管理缺陷,,☉物體打擊☉車輛傷害☉機械傷害☉起重傷害☉觸電☉淹溺☉灼燙☉火災(zāi)☉

20、高處墜落☉坍塌,按傷害方式劃分參照GB6441-86《企業(yè)傷亡事故分類》 20類,☉冒頂片幫☉透水☉放炮☉瓦斯爆炸☉火藥爆炸☉鍋爐爆炸☉容器爆炸☉其它爆炸☉中毒和窒息☉其他傷害,☉輕傷事故：指只有輕傷的事故；導(dǎo)致受傷者損失一個或一個以上工作日而未達到重傷程度的事故； ☉重傷事故：指有重傷無死亡的事故； ☉死亡事故：指一次死亡1～2人的事故； ☉重大傷亡事故：指一次死亡3～9人的事故； ☉特大傷亡事故：指

21、一次死亡10人以上（含 10人）的事故。,按事故嚴重程度,一般事故；       重大火災(zāi)事故；  特大火災(zāi)事故。,火災(zāi)事故按嚴重程度分類,（1）民航客機發(fā)生機毀人亡（死亡40人及其以上）事故。（2）專機和外國民航客機在中國境內(nèi)發(fā)生的機毀人亡事故。（3）鐵路、水運、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接

22、經(jīng)濟損失1000萬元及其以上的。（4）公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）。（5）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故。（6）其他性質(zhì)特別嚴重、產(chǎn)生重大影響的事故。,特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定中分類,,傷亡事故的計算方法,適用于企業(yè)、部門以及省、市、縣上報傷亡事故時，使用的計算方法： ☉千人死亡率 ☉千人重傷率 ☉傷害頻率 ☉傷害

23、嚴重率 ☉傷害平均嚴重率 ☉按產(chǎn)品、產(chǎn)量計算的死亡率,,企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準,《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》國家標準GB6721-86☉傷亡事故經(jīng)濟損失： 企業(yè)職工在勞動生產(chǎn)過程中發(fā)生傷亡事故所引起的一切經(jīng)濟損失，包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。☉直接經(jīng)濟損失： 因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。☉間接經(jīng)濟損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值。,,直接經(jīng)

24、濟損失統(tǒng)計范圍 ☉人身傷亡后所支出的費用 （醫(yī)療、喪葬、補助、歇工） ☉善后處理費用 （處理、搶救、清理） ☉財產(chǎn)損失價值 （固定、流動）,,間接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍 ☉減產(chǎn)、停產(chǎn)損失價值 ☉工作、資源損失價值 ☉處理環(huán)境污染，培訓(xùn)等費用,,,3.4 計算方法 ☉經(jīng)濟損失計算 ☉工作損失計算 ☉固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)計算價值

25、 ☉醫(yī)療、補助、停減產(chǎn)等。,,,經(jīng)濟損失的評價指標和程度分級☉經(jīng)濟損失評價指標（千人經(jīng)濟損失率、百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率）☉經(jīng)濟損失程度分級： 一般（1萬） 較大（1—10萬） 重大（10—100萬） 特別重大（大于100萬）,安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施,事故類型分析事故原因分析事故責任分析事故性質(zhì)的認定事故經(jīng)濟損失分析等,事故性質(zhì)的認定,認定

26、必須在原因分析的基礎(chǔ)上進行,直接責任認定指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員,主要責任認定違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動紀律、擅自開動機械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。,,領(lǐng)導(dǎo)責任認定有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責任：(1)由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；(2)未按規(guī)定對職工進

27、行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；(3)機械設(shè)備超過檢修期限或超負荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；(4)作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；(5)基本建設(shè)工程和技術(shù)改造項目中，塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、審批、同時施工、同時驗收、投產(chǎn)使用，造成傷亡事故的。,責任劃分依據(jù),企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故分類標準企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)

28、定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定安全生產(chǎn)法等,中華人民共和國國務(wù)院第302號令《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》,“地方人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)人和政府有關(guān)部門正職負責人對下列特大安全事故的防范發(fā)生，依照法律、行政法規(guī)和本規(guī)定的規(guī)定有失職、瀆職情形或者負領(lǐng)導(dǎo)責任的依照本規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成玩忽職守罪或者其他罪，依法追究刑事責任。,同時，該規(guī)定也明確規(guī)定特大安全事故發(fā)生后，可以直接追究對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任的省長、自治區(qū)主席、直轄

29、市市長和國務(wù)院有關(guān)部門正職負責人。,事故處理規(guī)定,,“國家實行生產(chǎn)安全事故責任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故負責人員的法律責任”。負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門的工作人員，根據(jù)不同行為，給予降級或者撤職的行政處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任,《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,,,事故處理意見的形成和要求,事故調(diào)查組提出事故處理意見意見出現(xiàn)不一致時由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出結(jié)論性意見分清直接責任

30、、主要責任和領(lǐng)導(dǎo)責任,,,事故教訓(xùn)的總結(jié),是否貫徹落實了有關(guān)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和技術(shù)標準是否制定了完善的安全生產(chǎn)責任制是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施安全管理制度和技術(shù)防范執(zhí)行是否到位安全培訓(xùn)教育是否到位次，職工的安全意識是否到位有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位企業(yè)負責人是否重視安全生產(chǎn)工作是否存在官僚主義和腐敗現(xiàn)象是否落實了“三同時”的要求是否有合理的事故應(yīng)急預(yù)案,整改措施,,技 術(shù),,安 全,,管 理,,教 育

31、,,,,3E措施,Engineering,Education,Enforcement,,制定安全整改對策應(yīng)遵循的原則安全技術(shù)措施等級順序 ☉本質(zhì)安全 ☉加強防護 ☉安全警示標志 ☉完善安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和防護用品安全技術(shù)措施具體做法 消除—預(yù)防—減弱—隔離—連鎖—警告 針對性、可操作性和最優(yōu)經(jīng)濟符合法規(guī)、標準等要求,安全技術(shù)整改措施,☉防火防爆安全技術(shù)措施☉電氣安全技術(shù)措施☉機械傷