結(jié)核病診斷新標(biāo)準(zhǔn)-做好結(jié)核病報(bào)病和診斷工作

1、,2018年6月,認(rèn)真執(zhí)行結(jié)核病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 做好結(jié)核病報(bào)病和診斷工作,2024/3/4,1,中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2017年11月9日頒布了《WS 196—2017結(jié)核病分類》及《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》兩項(xiàng)強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)”），并于2018年5月1日正式實(shí)施。,2024/3/4,2,一、兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)的主要技術(shù)更新及其意義,1、兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)中增加結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）類別的意

2、義： 到目前為止，為完成結(jié)核病防治的階段目標(biāo)，世界衛(wèi)生組織已先后提出了3個(gè)“結(jié)核病防治策略”。20世紀(jì)90年代末，為應(yīng)對(duì)全球結(jié)核病疫情反彈，提出“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，即DOTS策略”；進(jìn)入21世紀(jì)，面對(duì)全球耐多藥結(jié)核病防控形勢(shì)，提出“DOTS-Plus策略”；,2024/3/4,3,2015年提出了“終止結(jié)核病防控策略”，即到2035年實(shí)現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病目標(biāo)，在發(fā)現(xiàn)、治療活動(dòng)性

3、結(jié)核病患者的同時(shí)，規(guī)范LTBI的篩查與干預(yù)將逐漸成為工作重點(diǎn)。 《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)新的結(jié)核病防控形勢(shì)，將結(jié)核病分為三類——結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)性結(jié)核病。,2024/3/4,4,2、兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)將氣管及支氣管結(jié)核納入肺結(jié)核范疇的意義： 按照我國(guó)傳染病報(bào)告的相關(guān)規(guī)定，只有屬于乙類傳染病的“肺結(jié)核”需要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行疫情報(bào)告。“氣管及支氣管結(jié)核”直接與外界

4、相通，在各型結(jié)核中傳染性最強(qiáng)。在原《WS 196—2001結(jié)核病分類》及《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中，氣管及支氣管結(jié)核不屬于“肺結(jié)核”范疇，無需進(jìn)行傳染病報(bào)告，導(dǎo)致對(duì)這些患者缺乏有效的管理。,2024/3/4,5,2013年世界衛(wèi)生組織對(duì)“肺結(jié)核定義”進(jìn)行了修訂，已將“氣管、支氣管結(jié)核”納入“肺結(jié)核”范疇。即將實(shí)施的兩個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)中，將發(fā)生在“肺組織、氣管及支氣管、胸膜”結(jié)核病變納入“肺結(jié)核范疇”，要求按照“肺結(jié)核”相關(guān)要求進(jìn)

5、行登記及報(bào)告。如此，可增強(qiáng)肺結(jié)核傳染病的報(bào)告意識(shí)，規(guī)范傳染源管理。,2024/3/4,6,3、《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)中增加非活動(dòng)性結(jié)核病類別的意義： 近年來，我國(guó)每年登記的肺結(jié)核患者中“菌陰肺結(jié)核”比例逐年增加（約占總發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的70%）；2017年WHO全球結(jié)核病報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，全球菌陰肺結(jié)核僅約占總患者例數(shù)的50%。2017年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織影像學(xué)及臨床專家對(duì)5個(gè)省“涂陰肺結(jié)核診斷現(xiàn)況調(diào)查”發(fā)

6、現(xiàn)，登記的涂陰肺結(jié)核患者中過診率達(dá)20%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。,2024/3/4,7,《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)中將“非活動(dòng)性結(jié)核病”作為一個(gè)類別單獨(dú)列出，特別重視“非活動(dòng)性肺結(jié)核”的規(guī)范管理。具體組織實(shí)施后，可以減少過診率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。,2024/3/4,8,4、《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)將分枝桿菌核酸檢測(cè)等新技術(shù)納入結(jié)核病病原學(xué)確診依據(jù)的意義： 傳統(tǒng)的涂片抗酸染色法，陰性結(jié)果要

7、求至少觀察300個(gè)視野，耗時(shí)費(fèi)力，陽(yáng)性檢出率低；熒光染色法，陰性涂片只需看50個(gè)視野，陽(yáng)性檢出率較抗酸染色法更高。分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)至少需要2個(gè)月，才能出培養(yǎng)結(jié)果（如果培養(yǎng)陰性，至少需要4個(gè)月才能出結(jié)果），液體培養(yǎng)基培養(yǎng)只需1個(gè)月。分枝桿菌核酸檢測(cè)只需幾個(gè)小時(shí)就可出結(jié)果，敏感度較傳統(tǒng)方法顯著提高。,2024/3/4,9,《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查將萋尼抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查、痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培

8、養(yǎng)及液體培養(yǎng)基培養(yǎng)、分枝桿菌核酸檢測(cè)（包括脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）全部納入結(jié)核病病原學(xué)檢查范疇。這些檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用，將縮短肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)時(shí)間、提高發(fā)現(xiàn)患者病原學(xué)檢測(cè)的陽(yáng)性率。,2024/3/4,10,5、《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)增加兒童結(jié)核病臨床特征的意義： 兒童結(jié)核病患者因特殊的生理特點(diǎn)，肺結(jié)核臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等方面不同于成年人。,2024/3/4,11,《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中

9、增加并強(qiáng)調(diào)了關(guān)注兒童肺結(jié)核患者臨床特征的內(nèi)容，即兒童肺結(jié)核可疑癥狀除咳嗽、咳痰外，應(yīng)關(guān)注兒童發(fā)育、體質(zhì)量變化。在兒童患者中若發(fā)現(xiàn)氣管及支氣管結(jié)核、干酪性肺炎時(shí)，應(yīng)考慮患原發(fā)性肺結(jié)核的可能。兒童患者尤其是低齡患兒，應(yīng)重視胃液結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查。新診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用可以規(guī)范兒童肺結(jié)核的診斷及治療，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療。,2024/3/4,12,二、《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017》與“原分類標(biāo)準(zhǔn)”主要有什么變化？,1、新的分類標(biāo)準(zhǔn)按照結(jié)核

10、病發(fā)病的進(jìn)程分為三大類：結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)性結(jié)核。規(guī)范“感染者、非活動(dòng)性結(jié)核”人群管理，預(yù)防感染者發(fā)病、降低非活動(dòng)結(jié)核人群復(fù)發(fā)。規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過診行為，節(jié)省醫(yī)療資源。,2024/3/4,13,2、哪些人群是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)人群？,參照世界衛(wèi)生組織“結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者管理”相關(guān)指南及我國(guó)工作經(jīng)驗(yàn)，推薦以下人群作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查的重點(diǎn)對(duì)象：（1）艾滋病病毒感染者和艾

11、滋病患者；（2）5歲以下活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者；（3）學(xué)校尤其是中小學(xué)學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者。,2024/3/4,14,3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者用什么方法篩查？,結(jié)核菌素試驗(yàn)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)是目前全球認(rèn)可的兩種結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的篩查方法。無免疫功能受損人群結(jié)核菌素試驗(yàn)局部硬結(jié)大于10mm以上，或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。,2024/3/4,15,4、結(jié)核病病原學(xué)檢查包括哪些內(nèi)容？,結(jié)核病

12、病原學(xué)檢查包括：分枝桿菌涂片顯微鏡檢查、分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查、分枝桿菌核酸檢查。任意一項(xiàng)檢查陽(yáng)性，即為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽(yáng)性，可做為結(jié)核病確診的依據(jù)。,2024/3/4,16,5、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判定？,用5TUPPD，72h（48h～96h）檢查反應(yīng)：硬結(jié)平均直徑＜5 mm或無反應(yīng)者為陰性；硬結(jié)平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙

13、圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。,2024/3/4,17,6、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“肺結(jié)核”如何界定？,新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“肺結(jié)核”范疇進(jìn)行了新的界定，發(fā)生在肺組織、氣管及支氣管和胸膜的結(jié)核病變均屬肺結(jié)核范疇。即：?jiǎn)渭兎谓M織的活動(dòng)性肺結(jié)核、單純氣管及支氣管部位的活動(dòng)性結(jié)核、單純結(jié)核性胸膜炎，均須按照肺結(jié)核對(duì)待，并按傳染病管理執(zhí)行相應(yīng)的登記及疫情報(bào)告。,2024/3/4,18,肺結(jié)核診斷分為：疑似患者、臨床診斷患者、確診患者。確診患者才符合精準(zhǔn)診斷原則，而

14、只有精準(zhǔn)診斷才能進(jìn)行精準(zhǔn)治療。,2024/3/4,19,7、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者？,咳嗽、咳痰 ≥2 周，或痰中帶血、或咯血是肺結(jié)核的可疑癥狀，兒童還可表現(xiàn)為發(fā)熱，發(fā)育遲緩。極大多數(shù)活動(dòng)性結(jié)核病患者均有不同程度的肺結(jié)核可疑癥狀，臨床工作中應(yīng)仔細(xì)詢問，對(duì)于癥狀不典型或無結(jié)核病可疑癥狀的疑似肺結(jié)核或肺結(jié)核臨床診斷病例，應(yīng)鑒別除外非結(jié)核或非活動(dòng)性肺結(jié)核的可能。,2024/3/4,20,8、什么是肺結(jié)核臨床診斷病例？,臨床診斷病例，通常又叫

15、菌陰肺結(jié)核?；颊邿o病原學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性的依據(jù)，通過其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、結(jié)核病相關(guān)輔助檢查、診斷性治療等綜合措施診斷的肺結(jié)核患者。病原學(xué)陰性肺結(jié)核病例（即臨床診斷病例）因缺乏確診依據(jù)，很易發(fā)生過診及誤診。為提高診斷患者病原學(xué)檢出陽(yáng)性率，應(yīng)重視病原學(xué)送檢標(biāo)本質(zhì)量、充分利用新的病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)、必要時(shí)轉(zhuǎn)診患者或?qū)?biāo)本送有條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢測(cè)。,2024/3/4,21,9、什么是肺結(jié)核確診病例？,肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2017將發(fā)現(xiàn)的

16、肺結(jié)核患者分為：疑似病例、臨床診斷病例、確診病例。符合以下兩項(xiàng)條件之一患者為確診病例：患者痰標(biāo)本、胸水或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查陽(yáng)性；支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變（組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌病原）。,2024/3/4,22,10.肺結(jié)核胸部影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中的作用及注意事項(xiàng)：,肺結(jié)核影像學(xué)的改變包括：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管及支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎等所致的不同類型的影像學(xué)改變。滲出性病變、

17、增生性病變及變質(zhì)性病變屬于結(jié)核病變的活動(dòng)性改變。,2024/3/4,23,影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像學(xué)改變可考慮為非活動(dòng)性肺結(jié)核： 孤立性或多發(fā)性鈣化病灶；邊緣清晰的索條狀病灶；硬結(jié)性病灶；凈化空洞；胸膜增厚、粘連或伴鈣化。影像學(xué)檢查方法很多，普通肺結(jié)核患者采用胸部X線攝影檢查90%的病灶均能發(fā)現(xiàn)，不建議采用CT作為常規(guī)篩查工具對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行篩查。,2

18、024/3/4,24,國(guó)內(nèi)1350例結(jié)核病人報(bào)病情況分析,1350例,誤診61例（4.5%）,過診404例（30%）,病灶穩(wěn)定135例（10%）,涂陰過診270例（20%）,,,2024/3/4,25,過報(bào)綜合醫(yī)療結(jié)構(gòu)醫(yī)生不管結(jié)核病病程活不活動(dòng)，影像學(xué)有陰影就作結(jié)核病報(bào)告上網(wǎng)（實(shí)際應(yīng)報(bào)告結(jié)核病病人不足70%）。過診涂陰肺結(jié)核病人診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)（過診、誤診率近30%）。,2024/3/4,26,如何應(yīng)對(duì)？關(guān)口前移，從報(bào)病開始,

19、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)報(bào),及時(shí)訂正，排除誤診、過診,確診病人確認(rèn)登記,非活動(dòng)性結(jié)核病人剔除,,,2024/3/4,27,嚴(yán)格控制過報(bào),結(jié)防結(jié)構(gòu)24H內(nèi),新時(shí)期、新思路、新方法、新要求,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不具備篩查條件的如何報(bào)??？綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高診斷水平，重點(diǎn)掌握非活動(dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免過報(bào)、亂報(bào)！防保科把關(guān)！體檢機(jī)構(gòu)：流動(dòng)人口如何報(bào)病？核實(shí)身份證地址。結(jié)防結(jié)構(gòu)：及時(shí)訂正，外報(bào)本的如何處理？,2024/3/4,28,認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)

20、肺結(jié)核診治相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 指南規(guī)范臨床路徑專家共識(shí),2024/3/4,29,2024/3/4,30,規(guī)范肺結(jié)核病診斷流程,肺結(jié)核可疑癥狀,痰涂片,陽(yáng)性,涂陽(yáng)肺結(jié)核,可疑病灶,X胸片,陰 性,抗炎治療,病灶吸收,排除肺結(jié)核,病灶無吸收,痰培養(yǎng)及其它檢查,陽(yáng)性,菌陽(yáng)肺結(jié)核,陰性,抗結(jié)核治療有效,菌陰肺結(jié)核,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)格掌控涂陰結(jié)核病人診斷,X影像輕微陰影,無結(jié)核病癥狀,痰菌陰性,分子生物學(xué)檢