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1、智能審核系統(tǒng)規(guī)則介紹,省新農(nóng)合管理中心 2016.3,內(nèi)容,規(guī)則簡介詳細說明注意事項,規(guī)則簡介,此次智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則共24條第一批9條,其中6條前期已經(jīng)在醫(yī)院端部署運行,其余3條本月底前首先在管理端上線,醫(yī)院端延后2周上線第二批15條,其中10條規(guī)則本月底前在管理端上線,剩余5條開發(fā)調(diào)試完成后大約4月中旬上線,醫(yī)院端延后2周上線規(guī)則依據(jù)主要為新農(nóng)合藥品目錄和《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號》,規(guī)則簡介,規(guī)則簡介,內(nèi)容,規(guī)則簡介
2、詳細說明注意事項,第一批--用藥限制類規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》以上規(guī)則前期已在試點醫(yī)療機構(gòu)上線,此次為管理端上線疾病診斷編碼以ICD10為準,由于對碼不準確或診斷上傳不全導(dǎo)致扣款由醫(yī)院負責(zé)藥品清單以新農(nóng)合藥物目錄為準,限艾滋病病毒感染,限肝癌,限佝僂病,限食管癌,限牛皮癬,第一批--限兒童類規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》、臨床診療規(guī)范兒童定義為14周歲(含)以下(處方日期在15周歲生日前
3、)新生兒隨母親同時住院報銷的,系統(tǒng)可識別,不會抓取違規(guī)對于隨母親參保,幼兒單獨住院的情況,如果系統(tǒng)檢出違規(guī),醫(yī)院可申訴兩家公司抓取邏輯略有差異(判斷兒童相關(guān)診療項目),西藥,中成藥,第一批--中藥飲片應(yīng)用限制規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》系統(tǒng)針對藥品名稱進行判斷對碼不準確,未按照編碼對照錄入導(dǎo)致系統(tǒng)檢出扣款的,由醫(yī)院負責(zé)“可報銷中成藥”只有在省外就醫(yī)回當(dāng)?shù)貓箐N時候方可使用,否則屬于違規(guī)。例如:某醫(yī)院將自制藥品
4、錄入“可報銷甲類中成藥”中對碼錯誤導(dǎo)致違規(guī),例如:“紅花針”對碼錯誤為“紅花”,觸發(fā)“中藥飲片單味不予支付”規(guī)則,檢出違規(guī),不予支付中藥飲片,(一)單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠(粉)、紫河車各種動物臟器(雞內(nèi)金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨(
5、二)單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒、黃芥子、黃芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜(生姜、干姜)、金錢白花蛇、金銀花、橘紅、菊花、菊苣、決明子、昆布、蓮子、蘆薈、鹿角膠、綠豆、羅漢果、龍
6、眼肉、馬齒莧、麥芽、牡蠣、南瓜子、胖大海、蒲公英、蘄蛇、芡實、青果、全蝎、肉蓯蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑葉、沙棘、砂仁、山藥、生曬參、石斛、酸棗仁、天麻、甜杏仁、烏梅、烏梢蛇、鮮白茅根、鮮蘆根、香薷、香櫞、小茴香、薤白、飴糖、益智、薏苡仁、罌粟殼、余甘子、魚腥草、玉竹、郁李仁、棗(大棗、酸棗、黑棗)、梔子、紫蘇,第二批--中成藥聯(lián)合應(yīng)用限制規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》一次就診過程中,住院當(dāng)日處方明細中,中成藥
7、祛瘀劑同時使用大于等于3種,則判定違規(guī)祛瘀劑包括新農(nóng)合藥品目錄1.12祛瘀劑中所有藥品(編號從272至351)對于出院前開具多種藥品當(dāng)日并未使用的情況系統(tǒng)將檢出違規(guī),醫(yī)院可申訴此規(guī)則還在完善,暫不上線,第二批--高端檢驗項目應(yīng)用限制規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號》一次就診過程中,住院期間處方明細中,只有高端的化驗項目,無低端化驗項目,則判定違規(guī)“激素類及其他”作為篩選條件,需判斷包含“乙肝、丙肝”等字段的項目
8、(尚在完善),部分醫(yī)療機構(gòu)未做進一步細分,無法判斷有相關(guān)疾病診斷的視為合理,申訴時需提交陽性結(jié)果記錄,病程記錄等資料,高端項目編碼,直接使用乙型肝炎五項定量測定(s250403003)、激素類及其他(250310053),則視為違規(guī)直接使用丙型肝炎病毒抗體測定(Anti-HCV)(2504030141)、丙型肝炎病毒抗體測定(2504030142)、激素類及其他(250310053)則視為違規(guī)。直接使用梅毒螺旋體特異抗體測定(25
9、04030532)、梅毒螺旋體特異抗體測定(2504030533)、激素類及其他(250310053)則視為違規(guī)。直接使用人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV)(2504030191)、(2504030192)、(2504030193)、(2504030194)、(250310053)、則視為違規(guī)。,第二批--質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用限制規(guī)則,此規(guī)則尚未上線,說明,規(guī)則依據(jù)為《豫衛(wèi)基層〔2015〕8號》藥品包括埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝
10、拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型(新農(nóng)合藥品目錄中編碼673-675共7種)疾病包括胃—十二指腸潰瘍、反流性食管炎、幽門螺旋桿菌感染對應(yīng)在ICD10中的所有編碼同時滿足診斷和二線用藥兩個條件一線用藥為新農(nóng)合藥品目錄中奧美拉唑所有劑型和15.1.2.1 H2受體阻斷劑疾病編碼正在核對,暫不上線,第二批--糖類/電解質(zhì)應(yīng)用限制規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》除果糖二磷酸鈉注射液加入急救條件外,其余四條系統(tǒng)全部檢出通過
11、病案首頁信息和急救相關(guān)診療項目判斷是否屬于急救果糖、轉(zhuǎn)化糖、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)違規(guī)申訴時需同時滿足胰島素抵抗和搶救兩個條件鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液違規(guī)申訴時需同時滿足手術(shù)期和電解質(zhì)失衡兩個條件,搶救、急救診療項目,第二批—藥品應(yīng)用限制醫(yī)院級別類規(guī)則,說明,規(guī)則依據(jù)為《河南省新農(nóng)合藥物目錄》三級醫(yī)院按照補償級別判斷,包括省級Ⅱ類和市級Ⅱ類某些醫(yī)院主動將補償級別降低,以系統(tǒng)中維護的補償級別為準,有變化可調(diào)整腫瘤??漆t(yī)院暫未作為判斷條件氟達
12、拉濱注射液、伊立替康注射液使用涉及一線用藥,系統(tǒng)還在完善,暫不上線,內(nèi)容,規(guī)則簡介詳細說明注意事項,注意事項,疾病診斷編碼以ICD10編碼為準藥品、診療項目編碼對照關(guān)系必須規(guī)范病案首頁上傳要完整、準確,申訴時需在系統(tǒng)中提交電子文檔,信息不全將導(dǎo)致扣款縣級醫(yī)療機構(gòu)病案首頁上傳工作尚未全部完成,信息不全導(dǎo)致的扣款可提供掃面件申訴延遲七天管理端審核,4月15日之前管理端審核發(fā)現(xiàn)問題不下發(fā)醫(yī)療機構(gòu)部分規(guī)則仍需完善,發(fā)現(xiàn)問題及時溝通
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