疳積(中醫(yī)兒科病程記錄)

1、患兒惠城z，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹脹1月余”于2014年07月21日由門診收入本科。病例特點(diǎn)：1、福利院兒童，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹脹1月余”入院。既往發(fā)現(xiàn)“腦性癱瘓”病史。2、患兒緣于1年前無明顯誘因開始出現(xiàn)體重不增，漸消瘦，胃納尚可，無挑食、異食，無惡心、噯氣、嘔吐，易腹瀉，或2~3日大便方解1次，平素易“感冒、發(fā)熱”，1月余前出現(xiàn)腹脹，無腹痛、哭鬧不安，予“開塞露”納肛后腹脹可稍緩解，今至我院門診求診，門診擬“消瘦、腹

2、脹查因”收住入院。入院癥見：精神稍倦怠，營(yíng)養(yǎng)不良貌，胃納一般，夜眠一般，大便2~3一解，小便正常。3、體查：T37.0℃，R24次分，P92次分，Wt11.0kg。舌淡紅，苔膩，脈細(xì)。精神稍倦怠般，營(yíng)養(yǎng)不良貌。全身皮膚干燥，可見四肢皮膚脫屑，皮下脂肪菲薄，淺表淋巴結(jié)無腫大。咽無充血，雙扁桃體不大，未見膿性分泌物。頸軟，漏斗胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率92次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。

3、四肢肌張力稍增高，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)膝反射可引出，雙側(cè)病理反射未引出。4、輔查：暫缺。中醫(yī)辨病辨證分析：患兒男孩，6Y，因“消瘦1年，腹脹1月余”入院。本病患兒形體消瘦，面色無華，四肢枯細(xì)，肚腹膨脹，舌淡紅，苔膩，脈細(xì)，四診合參，當(dāng)屬疳積型疳證。緣患兒脾胃虛損，氣液耗傷，日久而成疳證，本病病位在脾胃，病性虛實(shí)兼有，經(jīng)積極治療、合理調(diào)護(hù)，多數(shù)愈后尚可，若病程遷延，嚴(yán)重者可致陰歇陽脫等危證。中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)與積滯鑒別，后者以不思飲食，食而

4、不化，脘腹脹滿，大便酸臭為體征。無形體消瘦。中醫(yī)診斷：疳證疳積西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患兒男孩，6Y，因“消瘦1年，腹脹1月余”入院。2、體查：T37.0℃，R24次分，P92次分，Wt11.0kg。精神稍倦怠般，營(yíng)養(yǎng)不良貌。全身皮膚干燥，可見四肢皮膚脫屑，皮下脂肪菲薄，淺表淋巴結(jié)無腫大。咽無充血，雙扁桃體不大，未見膿性分泌物。頸軟，漏斗胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率92次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸

5、鳴音正常。四肢肌張力稍增高，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)膝反射可引出，雙側(cè)病理反射未引出。3、輔查：暫缺。西醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)與惡病質(zhì)鑒別，后者在消耗性疾病如惡性腫瘤等疾病中晚期伴發(fā)，患兒機(jī)體消化、代謝功能差，病情進(jìn)展快，營(yíng)養(yǎng)支持治療效果差，預(yù)后極差。西醫(yī)診斷：1.Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良2.佝僂病后遺癥期3.腦性癱瘓?jiān)\療計(jì)劃：１、兒科二級(jí)護(hù)理，注意監(jiān)測(cè)體溫、血糖。２、半流質(zhì)喂養(yǎng)，避免嗆咳。３、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，降鈣素原，CRP定量，血電解質(zhì)，流感病毒抗

6、原，胸片等。４、中醫(yī)予消積理脾為法，方選肥兒丸加減，因患兒拒服，暫不予。5、西醫(yī)予補(bǔ)充維生素，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥等治療。6、辯證調(diào)護(hù)：避風(fēng)寒，調(diào)飲食?；純簾o發(fā)熱，偶有咳嗽，少痰，無嘔吐、腹瀉，胃納同前，進(jìn)食稀粥60~100ml次，3~4次日，夜眠可，大便1次，便量少，小便量可。查體：T36.5℃。精神稍倦怠，面色稍蒼白，表情呆滯。全身皮膚干5.治療：中醫(yī)治法予消積理脾為法，方選肥兒丸加減，因患兒拒服，暫不予。西醫(yī)治療同前。6.辨證調(diào)護(hù)：避風(fēng)

7、寒，慎起居。患兒無發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，納寐可，大便已解，小便正常。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率96次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔查：07.24腹部彩超：肝膽脾未見異常，腹腔未探及移動(dòng)性液性暗區(qū)。今予復(fù)查血電解質(zhì)、CRP定量，治療同前，繼觀?；純簾o發(fā)熱，咳嗽少，納寐可，大便2日一解，小便正常。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)?？诖綗o發(fā)紺，雙肺呼吸

8、音清，未聞及干濕啰音。心率93次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔查：07.25復(fù)查血電解質(zhì)：正常范圍。CRP定量：6.3mgL。hyj主治醫(yī)師查房后指示：患兒抗感染治療已8日，癥狀、肺部體征好轉(zhuǎn)，今予停用頭孢呋辛。余治療同前，繼觀。患兒無發(fā)熱，無咳嗽、痰鳴，納寐可，大便2日一解，小便正常。查體：T36.4℃，Wt11.5kg。精神一般，反應(yīng)正常。咽無充血，雙扁桃體不大，未見膿性分泌物。頸軟，漏斗

9、胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率94次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力稍增高，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)膝反射可引出，雙側(cè)病理反射未引出?；純航?jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后體重較前增長(zhǎng)，今予加右旋糖酐鐵分散片口服糾正營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，余治療同前，繼觀?；純簾o發(fā)熱，無咳嗽、痰鳴，納寐可，大便2日一解，小便正常。查體：T36.5℃。精神一般，反應(yīng)正常。全身皮膚干燥、脫屑較前好轉(zhuǎn)。咽無充血，雙扁桃體不大，未見膿

10、性分泌物。頸軟，漏斗胸，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率94次分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力稍增高，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)膝反射可引出，雙側(cè)病理反射未引出。輔查：07.31腹部CT平掃：1.雙下肺部感染。2.脾臟增大。3.腸腔積氣擴(kuò)張。Xgp副主任醫(yī)師查房后指示：患兒病情好轉(zhuǎn)，予辦理出院，帶藥返家繼續(xù)糾正貧血：右旋糖酐鐵分散片8片用法：半片，口服，3次日。囑10日后返院復(fù)查血常規(guī)網(wǎng)織紅細(xì)