病程記錄書寫規(guī)范及要求

1、第十六條病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。,內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,（一）首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，實習、試用期醫(yī)務人員和不能獨

2、立執(zhí)業(yè)的進修醫(yī)師均不能書寫。,首次病程記錄內(nèi)容包括:病例特點初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃等。,書寫格式：第一行居中寫 “首次病程記錄”；第二行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。 格式：XXX / XXX,1、病例特點 是

3、經(jīng)治醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗結(jié)果從而得出的。,2、初步診斷 是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。,3、診斷依據(jù) 是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。,4、鑒別診斷 是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的

4、理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院的如癌癥術后化療的、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷。,5、診療計劃 包括即刻需要進行的診療措施；入院后的診療計劃，先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫“完善各項檢查”。也可以把檢查的內(nèi)容揉到鑒別診斷中去寫。,（二）上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記

5、錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應有上級醫(yī)師查房記錄。,書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：XXX / XXX,1、主治醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房，,內(nèi)容包括

6、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應包括病情發(fā)展、預后估計及病情觀察的內(nèi)容等。,2、副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。記錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或

7、實習醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫后應及時交查房的上級醫(yī)師審簽。 格式：XXX / XXX,（三）日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。,書寫格式：不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20 20：30,內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。簽名獨占一行。

8、 格式：XXX / XXX,1、書寫資質(zhì)：可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書寫，也可由進修醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修改、簽名。,2、書寫時間和次數(shù)要求：對病?；颊撸辽僖惶煊涗浺淮尾〕逃涗?，病情變化隨時記錄，時間具體到分鐘；對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至

9、少5天記錄一次；,新入院患者應有連續(xù)三天的病程記錄，對于手術患者，在術前一天必須有手術醫(yī)師查房記錄，術后當日、次日、第三日應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄；,3、書寫的具體內(nèi)容和要求要求記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應重點記錄。癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；,治療措施更改及原因；持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展評估；向家屬交代病情及家屬意見；,對于有創(chuàng)診療

10、操作必須要有病程記錄，內(nèi)容應包括操作的目的、可能存在的風險和并發(fā)癥；患者或家屬的知情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經(jīng)過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié)束后告知患者的注意事項和臨床觀察的注意事項等，,如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項目的，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請參見《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時病程記錄中也應有扼要的記錄，病?；颊邞皶r書寫病危通

11、知書，并征得患者家屬簽字；,對于患者的貴重用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑的下達或更改，應記錄下達或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由；,對于經(jīng)過會診的患者，病程記錄中應有請會診原因、時間和被邀科室會診意見，以及處理與結(jié)果的記載；其他事宜。,（四）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,填寫“疑難病例討論記錄”專頁，表格中討論意見

12、一欄，應注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。,（五）交(接)班記錄，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。,（六）轉(zhuǎn)

13、科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。有專頁。,（七）階段小結(jié)，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。1、連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)。,2、扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時

14、采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果，上級醫(yī)師院內(nèi)（外）會診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設想等。,3、一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。,（八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員

15、應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,（九）會診記錄，單科單人會診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機構單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。填寫“會診記錄”單，時間填寫要完整、準確。,會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定時間內(nèi)由會診醫(yī)師補記于會診記錄。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。,院內(nèi)急會診應在10分鐘內(nèi)達到，其他會診應在24小時內(nèi)完成。,如屬于院內(nèi)或院外多

16、科聯(lián)合會診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。,會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。,（十）術前小結(jié)，是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手

17、術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫的（一、二、三級手術）“術前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。,（十一）術前討論記錄，是指因患者病情較重或手術難度較大（一、二、三級手術），手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。填寫“術前討論”專頁即可。,術前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術者的，

18、在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。,（十二）手術記錄，是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。,1、完成時限：一般在術后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。,2、完成人員：一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者審查簽名。手術記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。,3、記錄內(nèi)容：按照“手術記錄”專頁完整填寫，手術經(jīng)過記

19、錄應注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，,所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結(jié)束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。,注意幾點：⑴如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，并應征得家屬簽字同意。⑵術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、

20、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術記錄單上備查。,⑶術中病理采集及送檢結(jié)果情況應記錄，術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。⑷術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。,（十三）術后當日病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后患者的全身和局部情況，應用何種引流，引流管處理注意點，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措

21、施等、術后應當特別注意觀察的事項等。,（十四）麻醉記錄麻醉記錄，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,麻醉醫(yī)師查房記錄，手術病例應有麻醉醫(yī)師術前和術后查房記錄。（有專頁）,手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。手術護理記錄應

22、當另頁書寫，,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。有護士參與的手術必須有手術護理記錄，（沒有護士參與的手術自然沒有手術護理記錄）。,（十五）尊醫(yī)囑出院的患者尊醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應有病程記錄，內(nèi)容應包括：1、下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。,2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況

23、，傷口愈合情況等。3、對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。,4、對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。,（十六）死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”，有專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。記錄內(nèi)容應有參加討論人員的發(fā)言記

24、錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。記錄內(nèi)容應有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師審簽。,（十七）死亡記錄死亡記錄，指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,（十九）醫(yī)囑，是指

25、醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護室到普通病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師或經(jīng)接受進修的醫(yī)院認定的進修醫(yī)師書寫。研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名，,醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。格式：取хххххх消簽名。,一般情況下，醫(yī)師不得下

26、達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi)容相一致。,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑書寫原則：1.各科根據(jù)患者的具體情況安

27、排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關系，根據(jù)患者當時的情況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。,醫(yī)囑內(nèi)容包括：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。,2.藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。,3.醫(yī)囑應頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應空一格，使用醫(yī)學術語，符號要正確，藥名須用中文或標準的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用

28、化學符號代替。,給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑等必須準確，若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。,4.醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。,5. 重整醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑或碳素墨水筆標明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑

29、。在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。重整醫(yī)囑應正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。,（二十）輔助檢查報告單輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名等。,（二十一） 體溫單體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、

30、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。,（二十二）護理記錄護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。,1、一般患者護理記錄，是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,2、危重患者護理記錄，是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相