臨床輸血病程記錄規(guī)范

1、武漢大學中南醫(yī)院輸血科武漢大學醫(yī)學檢驗系 2015年6月,付有榮,臨床輸血病程記錄規(guī)范,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,,臨床輸血治療病程記錄規(guī)范,輸血原因患者病情和實驗室檢查結果（輸血前檢查）輸血的必要性和風險（輸血前告知和知情同意）擬采取的輸血治療方案能否采用自體輸血（自體輸血方式）輸注血液品種、血型、數(shù)量；（輸血申請）輸血過程及輸血不良反應情況輸血過程管理（核對管理、質量監(jiān)控）出

2、現(xiàn)輸血不良反應，處治措施和方法輸血效果評價患者臨床癥狀和體征改善實驗室復查結果,依據(jù)：《臨床輸血技術規(guī)范》附件六、附件七輸血前檢查：血型血紅蛋白、HCT、血小板ALT U/L： HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc; Anti-HCV； Anti-HIV1/2；——輸血前檢查便于輸血指征綜合評估——便于制定恰當?shù)妮斞委煼桨浮莆栈颊邆魅静∏闆r，保護患者正當權益、防范醫(yī)療

3、糾紛，同時有利于醫(yī)務人員防護,輸血前檢查,患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機構的權利一定要有患者或監(jiān)護人在輸血知情同意書上簽名確認“放棄”，隨病歷存檔不進行輸血前檢查、又沒有患者簽字“放棄”的，由經(jīng)治醫(yī)師負責（輸血科執(zhí)行醫(yī)囑）,輸血前檢查,,,,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,,輸血知情同意書,決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬

4、的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字《輸血治療同意書》入病歷無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷——醫(yī)患雙方都必須認識到輸血是有風險的 輸血傳播疾病 輸血不良反應——不必要的輸血有害無益，反而浪費了寶貴的血源,4.19.3.2 執(zhí)行輸血前相關檢測，告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”【Ｃ】1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染

5、篩查（肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關檢測。2．有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”不能取得患者或者其近親屬意見的特殊情況需緊急輸血，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率100

6、%。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,,,,自體輸血,《獻血法》第十五條 為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導擇期手術的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血?！夺t(yī)療機構臨床用血管理辦法》第二十二條　醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術?！　∪夅t(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療

7、質量和安全。　　醫(yī)療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。　　《臨床輸血技術規(guī)范》第十條 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。,自體輸血方法,自身輸血可以避免血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。自身輸血有三種方法：貯血式自身輸血Hb>110g/L或HCT>0.33，排除菌血癥和嚴重心腦血管疾病急性等容血液稀釋

8、（ANH）Hb>110g/L或HCT>0.33，不受菌血癥、腫瘤等影響回收式自身輸血手術野出血量大，無嚴重溶血、無腫瘤、細菌、毒素污染,,中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師才能申請逐項填寫《臨床輸血申請單》，上級醫(yī)師核準簽字于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血什么人才有資格提出用血申請？住院醫(yī)、研究生、實習、進修？上級醫(yī)師核準簽名，大量用血報批逐項填寫《臨床輸血申請單》，就必須提前完成輸血傳染病因子和輸血指

9、證的檢查輸血前檢測和備血應該分開進行(兩個時間點，兩份樣本)提前1天申請（急救除外）,輸血申請,同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專

10、業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。三級綜合醫(yī)院評審要求輸血申請審核率達100%,《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》規(guī)定,,,輸血前評估和輸血申請,,采集血樣核對和送檢——雙人當面核對、清晰標識、采血者簽名、采血時間交叉配血核對和檢查——雙人核對；個人值班時，兩次核對發(fā)血和取血核對——當面核對和簽字確認輸血核對——雙人雙核對，確保

11、不張冠李戴 執(zhí)行人簽名，對輸血過程負責,臨床輸血核對管理制度,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）【Ｃ】1．有采集血標本的流程。2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與

12、輸血記錄單相符，確認受血者是否正確（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,4.19.5.2有臨床輸

13、血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★） 【Ｃ】 醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理（7）輸血全過程的

14、信息應及時記錄于病歷中。(指完整的輸血病程記錄)【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。,備血樣本采集和送檢核對管理,交叉配血和發(fā)現(xiàn)時核對管理,臨床輸血時的雙人雙核對,,輸血不良反應,,輸血不良反應調(diào)查處置流程,三級醫(yī)院綜合評審實施細則（2011）,立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路立

15、即報告值班醫(yī)師和輸血科。迅速核對患者資料、交叉配血單和血袋標簽。臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救患者輸血科接到輸血不良反應報告后，立即核查供、受者血型和交叉配血試驗，并將核查結果及時反饋給臨床醫(yī)護人員重新抽取患者血液樣本，送輸血科，核查輸血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不規(guī)則抗體，復查輸血后樣本的交叉配血試驗和直接抗人球蛋白試驗若所有環(huán)節(jié)正確無誤，患者臨床表現(xiàn)懷疑為細菌污染性輸血不良反應，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和

16、搶救的同時，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同時做細菌學檢驗（涂片、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定），可適當給予抗感染藥物治療,控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案,控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案,若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救的同時，采取樣本做以下檢查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，觀察分離血漿顏色。檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定。直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效

17、價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。必要時，溶血反應發(fā)生后5～7小時測血清膽紅素含量，根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換,控制輸血嚴重危害的方案,,輸血治療完成后，應該復查，以便評估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血,輸血效果評價制度,紅細胞輸血效果評價,血紅蛋白恢復率=W(kg)×V×（輸血后Hb值-輸血前Hb值）/輸入Hb總量，（V：每公斤體重的血容量，成人0.07L/

18、kg體重，嬰幼兒0.08L/kg體重；每單位紅細胞Hb總量按24g計）血紅蛋白恢復率＜20%則考慮無效,有時輸注紅細胞后，血紅蛋白反而下降，必須先查明原因，對癥治療，不能盲目輸血,紅細胞輸血效果評價,一般情況下，成人輸注2U濃縮紅細胞，推算血紅蛋白濃度可以提高10g/L以上成人輸注2U紅細胞后，血紅蛋白升高<2.5g/L，提示紅細胞輸注無效,血小板輸血效果評價,血小板校正計數(shù)增加值CCI(Corrected　Count I

19、ncrement)注：式中血小板計數(shù)單位為109/L；體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.01529；按照國家標準（GB18469-2012），1治療量單采血小板含量>2.5×1011，10U濃縮血小板相當于1治療量單采血小板。CCI≥10×109/L輸注效果良好；CCI<7.5或24h CCI<4.5提示輸注無效；CCI在7.

20、5~10,效果欠佳。,,血小板回收率PPR（Percentage Platelet Recovery (F：血小板通過脾臟后實際進入循環(huán)血液的矯正系數(shù)，脾臟功能正常者F=0.62，無脾者F=0.91，脾腫大者F=0.23)血小板輸注后1h PPR應>60%，24小時應>40%；若輸注后1h PPR<30％，24h PPR<20％，則考慮輸注無效,血小板輸血效果評價

21、,,血液輸注無效管理措施,無明顯臨床原因時，血小板輸注無效者，應檢查血小板相關抗體，排除免疫因素導致的血小板消耗，并盡可能輸注配型相合的血小板紅細胞輸注無效者，應復查患者的不規(guī)則抗體和直接抗人球蛋白試驗，或其他溶血相關指標，看是否發(fā)生了遲發(fā)性輸血性溶血反應，并在病程記錄中祥細解釋血液輸注無效的原因若血液輸注無效，在病程記錄中未對原因進行分析及相關處理，沒有修正輸血治療方案的，違反了相關輸血管理制度,臨床輸血病程,輸血申請前，先完成輸

22、血相關檢查制定輸血方案和輸血申請的同時，必須考慮輸血風險，能否采用替代治療方法。簽署知情同意書輸血過程的核對管理和質量監(jiān)控輸血完畢后，輸血文書的歸檔完善輸血病程記錄：輸血目的（適應癥）預期效果及擬采取的輸血治療方案（血型、種類、量）輸血過程過程及不良反應情況輸血療效評估,臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范,一、申請輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應提前完成患者的輸血前相關檢查，以便綜合評估患者輸血適應癥；二、每次輸血結束后48小時內(nèi)完成輸血病程

23、記錄，要求獨立書寫；三、輸血病程記錄內(nèi)容包括：1、輸血原因：患者的癥狀、體征及相關的輔助檢查結果；2、預期達到的效果及擬采用的輸血方案：能否自體輸血；異體血輸注的血液成分、數(shù)量、ABO血型及Rh（D）血型等；3、輸血過程觀察，有無輸血不良反應及相應的處理措施；4、輸血療效評價（輔助檢查結果的改善或臨床癥狀、體征的改善等）。,臨床輸血病程記錄書寫規(guī)范,四、手術中輸血可以不另寫輸血病程記錄，但在手術記錄、麻醉記錄中必須詳細記錄出血

24、量及輸血的血型、種類、數(shù)量，輸血過程有無異常狀況發(fā)生等。并且手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中的出血量、輸血量要完整一致，輸血量與實際發(fā)血量一致。五、輸血后及時復查相關的輔助檢查并做出輸血效果評價，在病程記錄中體現(xiàn)。術后患者也需要及時復查，評價術中用血效果并判斷是否需要繼續(xù)輸血,輸血治療病程記錄單,患者基本情況：姓名 性別 年齡 歲 住院號

25、輸血指征綜合評估（輸血原因：患者狀況及輸血前檢查結果）： 輸血治療方案：□ 自體輸血；□ 異體輸血；□ 自體+異體輸血；異體輸血方案（擬輸注血液種類、血型、數(shù)量）：