急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

1、急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識深靜脈血栓形成（deepveinthrombosisDVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機化過程中遭受毀損

2、。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（postthombosissyndrome，PTS），給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，預防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導管接觸性溶栓（catheter

3、directedthrombolysisCDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應用進行總結(jié)，以期達到形成共識、規(guī)范治療的目的。一、急性下肢一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術(shù)包括：外科取栓術(shù)、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復發(fā)率較高，始終未能成為治

4、療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。二、二、CDT治療的適應證治療的適應證對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導管者都存在CDT適應證：⑴急性骼股靜脈血栓形成；⑵急性股腘靜脈血栓形成；⑶病程≤14天的DVT目前認為非臥床的年輕健

5、康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命＜1年的患者應嚴格掌握其適應證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史180mmHg，舒張壓110mmHg）；⑹細菌性心內(nèi)膜炎；⑺有凝血功能障礙者。注射尿激酶，6080萬單位24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導管滴注肝素100150mg24h；②經(jīng)導管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量60~80萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每

6、12h一次，一般連續(xù)應用7天。rtPA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態(tài)的不良反應小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，常規(guī)推薦使用總劑量是50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rtPA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應用7天。rtPA的缺點是不能長時間應用，計劃的劑量用完后如果沒有

7、達到預期的溶栓效果不能再追加劑量?？鼓?、溶栓過程中需每日復查凝血指標。抗凝治療時需監(jiān)測①凝血時間，肝素用于治療目的時要求凝血時間延長23倍，即2030min，當凝血時間30min時應減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因?qū)嶒炇也煌?，用肝素后以延長1.52.5倍為宜。有條件者還可監(jiān)測血清肝素濃度，使達到0.30.5uml。溶栓治療中應監(jiān)測的指標包括：①凝血酶原時間：正常值為1113s，超過25s為異常。②血漿纖維

8、蛋白原測定：正常值為24gL，如血纖維蛋白原水平1.5gL則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測如血纖維蛋白原水平1.0gL則立即停用。③凝血酶時間：正常值為1618s，溶栓期間不宜超過正常的34倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復查，若顯示導管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導管后撤2030cm。病史在7天內(nèi)者溶栓導管在術(shù)后45d拔出，病史在714天者拔管時間延長至68天。導管溶栓的中止指標包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血

9、或嚴重感染并發(fā)癥時；⑵纖維蛋白原水平1.0gL；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢；⑷連續(xù)45天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進展。五、髂靜脈狹窄的處理五、髂靜脈狹窄的處理隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發(fā)病中的作用越來越受到重視，人們認識到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠遠不夠的。國內(nèi)多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻報告采用支架治療無繼發(fā)血栓形成的髂靜脈狹窄或

10、閉塞，3年通暢率8994.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時多項研究結(jié)果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當骼靜脈狹窄合并血栓形成時，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入支架，推薦球囊直徑1012mm，支架直徑1216mm。六、出院后的隨訪