高壓脈沖灌注模式導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效觀察.pdf

1、目的:
　　下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是在多種因素影響下而發(fā)生的血液異常凝集，可阻塞靜脈血液回流，導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛，急性期血栓脫落造成肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，慢性期靜脈瓣膜功能受損導(dǎo)致血栓后綜合癥(post-thromboticsyndrome，PTS)，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命安全。及時有效地清除血栓可緩解不適癥狀，降低或避免并發(fā)癥的

2、出現(xiàn)，目前認(rèn)為，導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是一種清除血栓的有效方法，其溶栓效率高，安全性好，對于急性期DVT是行之有效并得到廣泛的使用的溶栓措施。CDT是通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接輸送到血栓部位，使藥物在局部不斷累積，而分散到血液循環(huán)中的藥物因此減少，這樣一方面增強了溶栓效果，另一方面又減少了出血并發(fā)癥。當(dāng)前，CDT的藥物灌注模式主要采用低壓持續(xù)灌注模式，即將藥物劑量通過導(dǎo)管勻速輸

3、注，療效和安全性已經(jīng)得到一致肯定，而高壓脈沖灌注模式，可將藥液通過導(dǎo)管側(cè)孔高速噴射進入血栓內(nèi)部，進一步增加溶栓面積，因此，從理論上說，高壓脈沖灌注模式很可能具有更快的溶栓效率。本研究旨在通過比較低壓持續(xù)灌注模式與高壓脈沖灌注模式在溶栓效率和安全方面的差別，為臨床提供一種更有效且安全的溶栓藥物灌注模式。
　　方法:
　　1、收集河北省人民醫(yī)院普外二科2014年6月至2015年12月期間住院治療的50例急性下肢DVT患者作為研究

4、對象。
　　入組標(biāo)準(zhǔn):
　　1)下肢深靜脈超聲檢查和（或）造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷為單下肢DVT;
　　2)首次發(fā)作的急性期中央型或混合型DVT;
　　3)年齡小于75歲，預(yù)期生存期大于1年;
　　4)病史小于7天，血漿D-二聚體＞500μg/L。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):
　　1)使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者;
　　2)近

5、3個月內(nèi)腦卒中、臟器出血史;
　　3)近1個月內(nèi)嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者;
　　4)全身或局部存在細(xì)菌感染者;
　　5)不接受下腔靜脈濾器植入者;
　　6)難治性高血壓(血壓＞180/110 mmHg);
　　7)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭患者。
　　2、所有患者均應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓治療，依據(jù)灌注模式隨機分為實驗組（高壓脈沖灌注模式）和對照組（低壓持續(xù)灌注模式）。實驗組25例，對照組25例，所有入組

6、患者均先植入下腔靜脈濾器，再經(jīng)患側(cè)順行穿刺股靜脈、腘靜脈或脛后靜脈，置入溶栓導(dǎo)管。
　　實驗組:采用高壓脈沖灌注模式，配制3333U/ml尿激酶溶液30ml，使用脈沖注射器經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注入，單次脈沖1ml溶液，脈沖間隔約10秒鐘，約5min注射完畢，并設(shè)為1個治療單元，每3小時給予1個治療單元，同時應(yīng)用微量泵以10ml/h的速度經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入生理鹽水。
　　對照組:采用低壓持續(xù)灌注模式，配制3333U/ml尿激酶溶液

7、，經(jīng)溶栓導(dǎo)管以10ml/h的速度持續(xù)勻速泵入，每3小時使用脈沖注射器經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注入生理鹽水30ml，單次脈沖1ml溶液，每次脈沖間隔約10秒鐘，約5min注射完畢。
　　兩組均于術(shù)后每24小時行DSA檢查，觀察血栓溶解情況，并調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或更換溶栓導(dǎo)管，以使導(dǎo)管的工作段完全置于血栓中。
　　終止溶栓治療的指證:
　　1)血栓已完全溶解，血流通暢;
　　2)前后兩次DSA檢查血栓溶解情況無明顯變化;

8、>　　3)溶栓時間超過7天;
　　4) FG＜1.0g/L;
　　5)出現(xiàn)嚴(yán)重出血或繼發(fā)感染等并發(fā)癥。
　　3、觀察指標(biāo):
　　3.1患肢消腫情況:測量治療前健肢與患肢的周徑差（以A表示），治療后健肢和患肢的周徑差（以B表示），患肢消腫率=(A-B)/A×100％，分別計算髕骨上、下15cm處的消腫率。消腫率≥50％為有效，＜50％為無效，比較兩組消腫情況有無差別。
　　3.2靜脈通暢率:依據(jù)溶栓前后血管通

9、暢情況給予評分，方法如下:完全通暢0分，通暢度≥50％為1分，通暢率＜50％為2分，完全閉塞3分，并將靜脈分為6個部分（髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈），6個部位累加為總得分，靜脈通暢率=（溶栓前評分—溶栓后評分）/溶栓前評分×100％，兩組溶栓前后靜脈通暢率進行比較。
　　3.3溶栓治療結(jié)束后記錄每位患者的溶栓時間，比較兩組溶栓時間有無差異。
　　3.4安全性監(jiān)測:溶栓治療過程中每日觀察患

10、者全身皮膚黏膜有無瘀血或出血，患肢顏色及溫度，監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)、凝血酶時間(TT)及血漿D-二聚體(D-Dimer)變化。
　　結(jié)果:
　　1、實驗組與對照組患者在性別構(gòu)成、患肢分布、類型、年齡構(gòu)成、發(fā)病時間、病情程度及導(dǎo)管型號等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2、患肢消腫情況比較:兩組患肢消腫情況比較采用x2檢驗，髕骨上消腫情況比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);髕骨下消腫情況比較，兩組

11、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3、靜脈通暢率:溶栓前后靜脈通暢率的比較采用秩和檢驗，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4、實驗組與對照組溶栓時間的比較采用秩和檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組4天內(nèi)完成溶栓的比率為72％，對照組4天內(nèi)完成溶栓的比率為40％，可認(rèn)為實驗組較對照組所需溶栓時間縮短。
　　5、安全性:所有患者溶栓過程中均未發(fā)生重要器官出血及PTE，未出現(xiàn)血漿纖維蛋白原嚴(yán)重

12、降低者。實驗組中穿刺部位出血1例，局部皮下瘀血例1，發(fā)熱1例;對照組中穿刺部位出血1例，局部皮下瘀血3例，發(fā)熱2例。兩組并發(fā)癥情況進行比較采用x2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、應(yīng)用CDT治療下肢DVT過程中，高壓脈沖灌注模式溶栓效果可靠，較低壓持續(xù)灌注模式溶栓效率更高，治療時間縮短，用藥劑量也相應(yīng)減少。
　　2、高壓脈沖灌注模式未增加出血、PTE等相關(guān)風(fēng)險，可以認(rèn)為高壓脈沖灌注模式是更有