心肌疾病

1、心肌疾病,同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內科 方 宏,概述,指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病和先天性心血管病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。,心肌病的定義和分類（1995年WHO/ISFC）,1.心肌病的定義：伴有心肌功能障礙的心肌疾病2.心肌病分類：病理生理、病因學和發(fā)病因素 ①擴張型心肌病：左室或雙室擴張，收縮障礙 ②肥厚型心肌病：左室或雙室肥厚，通常非對稱性室間

2、隔肥厚 ③限制型心肌病：收縮正常，心壁不厚，單或雙室舒張功 能低下及擴張容積減小 ④致心律失常型右室心肌病：右室進行性纖維脂肪變 ⑤未分類心肌?。?⑥特異性心肌?。翰∫蛎鞔_或與系統(tǒng)疾病相關,,,2008年歐洲心肌病分類共識 (1),原發(fā)性心肌病和繼發(fā)性心肌病。原發(fā)性心肌病是指病變僅局限在心臟的心肌，根據(jù)發(fā)病機制，原發(fā)性心肌病又分為遺傳性、遺傳和非遺傳混合性及獲得性三種繼發(fā)性心肌病是指

3、心肌的病變是全身多器官病變的一部分,2008年歐洲心肌病分類共識(2),原發(fā)性遺傳性心肌病可以分為兩類：結構異常性心肌病 （擴張型、肥厚型、限制型和致心律失常性）， 即細胞骨架、肌節(jié)、細胞鏈聯(lián)病變的心肌病；無結構異常的心肌病 （短QT和長 QT綜合征、Brugada綜合征和兒茶酚胺依賴性室性心動過速）， 即通道病。,注釋,細胞骨架:指真核細胞中的蛋白纖維網(wǎng)絡結構，由微絲、微管和中間纖維，維持細胞形態(tài)，承受外力、保持細胞內部結構的有序

4、性等方面起重要作用 。,,注釋,肌節(jié),短QT綜合征心臟結構無明顯異常QT間期明顯縮短胸導聯(lián)T波對稱性高尖陣發(fā)性af、VT 、 Vf暈厥和心臟性猝死,注釋,Brugada綜合征：心臟結構正常V1～3ST段呈下斜型或馬鞍型抬高右束支阻滯致命性室性快速性心律失常暈厥和猝死多發(fā)于青年男性暈厥或猝死家族史,注釋,原發(fā)性心肌病分類,,心肌炎,指由各種原因引起的心肌細胞壞死和間質炎性細胞浸潤為主的心肌炎癥性疾病。,病毒性心肌炎

5、,由嗜心肌病毒（柯薩奇病毒、?？刹《尽⒘餍懈忻安《?、風疹病毒）引起的非特異性間質性炎癥。,病因和發(fā)病機制,病因－－主要病原柯薩奇病毒、埃可病毒、風疹病毒發(fā)病機制病毒感染－－病毒復制，直接破壞心肌自身免疫反應－－細胞介導免疫損傷,病理,缺乏特異性 細胞損傷－細胞溶解、壞死、變性等間質損害－淋巴、單核細胞浸潤,顯微鏡觀察 間質性病毒心肌炎病毒心肌炎可能是最常見的一種心肌炎，其特征性表現(xiàn)是間質淋巴細胞的浸潤。,臨床表現(xiàn),亞臨床型心肌

6、炎－－無自覺癥狀輕癥自限型心肌炎－－感染后1-3W隱匿進展型心肌炎－－數(shù)年后心臟擴大急性重癥心肌炎－－病情兇險，可死于泵衰或嚴重心律失常猝死型心肌炎－－?；顒又锈?實驗室和輔助檢查,血液生化外周血病原學心電圖X線超聲心動圖放射性核素MRI活檢,急性病毒性心肌炎心電圖可見大多數(shù)導聯(lián)ST段抬高（左），胸片示治療前后心影變化,診斷和鑒別診斷,前驅感染心臟表現(xiàn)心肌損傷病原學檢查病毒基因檢測病理學檢查,,,診

7、斷,排他,,,,診斷,治療,一般治療抗病毒保護心肌免疫抑制對癥,心肌病,⑴擴張型心肌?、品屎裥托募〔、窍拗菩托募〔、戎滦穆墒СＰ陀沂倚募〔　　　　　　　　　? . . . . .,一、擴張型心肌病,主要特征： 一側或雙側心腔擴大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，以往被稱為充血性心肌病。本病常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（2.5：1），發(fā)病率為5~10/10萬。,病因,尚不完全清楚，

8、除特發(fā)性、家族遺傳性外 ，圍生期、酒精中毒、抗腫瘤藥、代謝異常等亦可引起本?。唤暾J為病毒感染和自身免疫反應是其重要原因。,家族/遺傳性擴張型心肌病 遺傳模式常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳X-連鎖DCM伴橫紋肌萎縮線粒體性其他骨架蛋白的缺失,病因,病因,病毒/免疫性擴張型心肌病 病毒持續(xù)感染與自身免疫反應的證據(jù) ADP/ATP載體蛋白:柯薩奇B3病毒外殼蛋白鼠肝炎病毒、人類巨細胞病毒:β1-腎上腺

9、素能受體,抗原決定簇相同:,擴張型心肌病病人血清中已發(fā)現(xiàn)抗心肌抗體,病毒蛋白與心肌蛋白的同源性,,,,病因,抗體介導心肌免疫損傷的機制,免疫細胞及其細胞因子的作用,病因,最近報道擴張型心肌病病人Th2細胞占主導，體液免疫反應是擴張型心肌病的主要發(fā)病機制,病因,與人類白細胞抗原基因型別關聯(lián),研究發(fā)現(xiàn)部分擴張型心肌病和心肌炎病人心內膜細胞和間質細胞有HLA-DR、-DP、-DQ抗原的異常表達,病理,肉眼觀：心室擴張、室壁變薄，纖維瘢

10、痕形成，并常伴附壁血栓；而瓣膜、冠脈多無病變 組織學：非特異性心肌纖維增粗、變性、壞死纖維化,心腔擴張為主 A.心臟很大呈球狀，因為全部房室都已擴張。摸上去非常軟，心肌收縮能力下降。 B.心室擴張，室壁變薄，纖維瘢痕形成，常伴附壁血栓。瓣膜和冠脈多正常。,A.外觀,B.內觀,肉眼觀察,組織學：非特異性心肌細胞肥大、變性、不同程度纖維化等。,無癥狀期體檢可以正常X線檢查心臟可以輕度增大心電圖有非特異性改變超聲心動圖測量

11、左室舒張末期內徑為5～6.5cm射血分數(shù)在40％～50％之間,臨床表現(xiàn),,有癥狀期極度疲勞、乏力、氣促、心悸等舒張早期奔馬律超聲心動圖左室舒張末期內徑6.5～7.5cm射血分數(shù)20％～40％,,病情晚期充血性心力衰竭的表現(xiàn) 多數(shù)合并有各種心律失常 部分可發(fā)生血栓栓塞 猝死,1.心電圖QRS低電壓病理性Q波、ST段降低、T波倒置室性心律失常等,實驗室和其它檢查,病理性Q波：寬度≥0.04s、深度≥1 / 4R波

12、電壓高度,,心 電 圖：（多樣而缺乏特異性）,ST-T改變多種心律失常少數(shù)可見病理性Q波,,實驗室和其它檢查,2、胸部X線檢查：心影明顯增大，心胸比例＞50%，肺淤血。,實驗室和其它檢查,3、超聲心動圖：心臟四腔均增大而以左心室擴大為顯著、左心室流出道擴大、室間隔和左室后壁運動減弱；附壁血栓多發(fā)生在左室心尖部，多合并有二尖瓣和三尖瓣返流，左心室舒張期末內徑>2.7cm2／m2、舒張期末容積>80ml/

13、m2通常提示心室擴大；測定射血分數(shù)和左室內徑縮短率可反映心室收縮功能,超聲心動圖,各心腔均擴大室壁運動普遍減弱伴有心包積液,實驗室和其它檢查,4、心導管檢查和心血管造影：左室舒張末期壓、左房壓和肺毛細血管楔壓增高，心搏量、心臟指數(shù)減低心室造影見左室擴大，彌漫性室壁運動減弱，心室射血分數(shù)低下冠狀動脈造影多無異常，有助于與冠心病鑒別,實驗室和其它檢查,5、心內膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質纖維化，雖缺乏特異性，但可

14、用于估計病變程度及預后。,實驗室和其它檢查,6、心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見舒張和收縮末期左室容積大，心搏量降低；核素心肌顯影示灶性散在性放射性降低。7、免疫學檢查－－特異性、敏感性較高,診斷及鑒別診斷,左心室或雙心室擴大心室收縮功能受損本病可歸納為： 大（心室大）?。ò昴た谙鄬π。??。ㄐ氖冶诒。┤酰ㄐ氖冶诓珓尤酰?,,確診,治療,目標：控制心衰和心律失常緩解心肌損害提高生活質量和生存率,擴張型

15、心肌病病人一旦發(fā)生心衰，則預后不良，據(jù)報道5年隨訪的病死率為35％，10年隨訪的病死率為70％。近年，在應用洋地黃、利尿劑治療的同時，選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑及血管緊張素轉換酶抑制劑等，從小劑量開始，視癥狀、體征調整用量，長期口服。這樣不但能控制心衰而且還能延長存活時間。對一些重癥晚期患者，在此基礎上，植入DDD型起搏器，選用恰當起搏參數(shù)，可改善血流動力學效果。心臟移植術公認為治療嚴重心臟病的方法，其存活率和預后

16、均在逐年改善。,預后,一級預防－治療和預防病毒性心肌炎二級預防－應用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和地爾硫等對擴張型心肌病無心衰型病人進行早期干預,預防,二、肥厚型心肌病,主要特征： 心肌非對稱性肥厚、心室腔變小基本病態(tài)： 左室血液充盈受阻，舒張期順應性下降分型： 根據(jù)左室流出道有無梗阻分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性病例主動脈瓣下部室間隔肥厚明顯者過去稱為特發(fā)性肥厚

17、型主動脈瓣下狹窄,常為青年猝死的原因,復習: 分界,二尖瓣前瓣----左心室流入道與流出道室上嵴——----右心室流出道與流入道,病因,本病常有明顯家族史，目前認為是常染色體顯性遺傳病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素。還有人認為兒茶酚胺的活性增強、環(huán)磷酸腺苷的儲存減少為促進因素。,家族性肥厚型心肌病基因 已證實有7個基因、70余種突變與肥厚型心肌病相關,病因,肥厚型心肌病已知致病基因位點 的四條染色體圖解,,,心

18、肌肥厚促進因素去甲腎上腺素 α受體 磷酸肌醇脂/蛋白激酶C系統(tǒng) myc癌基因表達胞漿內鈣調節(jié)機制異常,,,,激活,,病理,主要為心肌改變，尤其左室形態(tài)學的改變。特征： 不均等的室間隔增厚（非對稱性室間隔肥厚，亦有對稱性左室肥厚（或）心尖部肥厚的類型。組織學特征： 心肌細胞肥大，形態(tài)特異，排列紊亂，尤其左室、室間隔部的心肌細胞。,分型,非對稱性室間隔肥厚，占90％對稱性左心室肥厚，占5％特

19、殊部位肥厚：心尖肥厚占3％室間隔后部及側部肥厚占1％心室中部肥厚占1％,A.肉眼觀B. 組織切片（Massons trichrome染色）,臨床表現(xiàn),癥狀：可無自覺癥狀，猝死或體檢時才發(fā)現(xiàn)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等流出道梗阻－起立時眩暈、神志喪失,,體征：心臟輕度增大，可聞及第四心音流出道梗阻者在胸骨左緣第3-4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音心尖部也可聽到收縮期雜音。,雜音機理：流出道狹窄、漏斗效應（二尖瓣吸

20、向室間隔使狹窄加重，且出現(xiàn)二閉）。,實驗室和其它檢查,一、心電圖： 特征表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL或V4－V６導聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波。,APH型患者,左室高電壓＋V４－６ST段壓低V３－ ４為軸心的胸前導聯(lián)T波倒置,,ST-T改變左心室肥大部分出現(xiàn)異常Q波,,心電圖,,二、胸部X線檢查： 左心緣明顯突出，肺淤血征,,三、超聲心動圖： 室間隔明顯肥厚≥1.5cm ，室間隔厚 /左室游離壁厚度＞1.3－ 1.5

21、 二尖瓣前葉收縮 期前移貼近室間隔 左室流出道狹窄 主動脈瓣在收縮中期部分關閉,,室間隔非對稱性肥厚， 舒張期室間隔的厚度 與后壁之比≥1.3,,,二尖瓣前葉在收縮期向 前方運動（SAM現(xiàn)象）,,,超聲心動圖,實驗室和其它檢查,四、心導管檢查和心血管造影： 左室舒張末期壓上升。有梗阻者左室腔與流出道間有壓差，＞20mmHg　　心室造影顯示左室腔變形，呈香蕉狀、舌狀、紡錘狀（心尖部

22、肥厚時）。冠狀動脈造影多無異常。,,五、MRI 直觀反映心室壁肥厚、室腔變窄特殊部位心肌壁肥厚和對稱性肥厚有價值六、心內膜心肌活檢： 心肌細胞畸形肥大，排列紊亂。,診斷及鑒別診斷,心臟雜音勞力性胸痛、呼吸困難、暈厥等典型心臟超聲結構改變和左室流出道壓差心悸室性心律失?；驎炟薀o明顯心臟雜音超聲心動圖：左室壁厚，＞1.5cm心電圖超聲心動圖心血管造影,,診斷,非梗阻性肥厚型心肌病,心尖肥厚型心肌

23、病,治療,治療目標減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀盡可能逆轉心肌肥厚改善左心室舒張功能預防猝死提高病人的長期生存率,藥物治療,β受體阻滯劑－改善癥狀 ，逆轉心肌肥厚 鈣拮抗劑－降低左室收縮力和左室流出道梗阻，改善左室順應性,其他治療,室間隔部分心肌切除和心肌剝離擴大左室流出道壓力階差≥50mmHg伴有明顯癥狀經(jīng)內科治療無效的病人梗阻性肥厚型心肌病雙腔心臟起搏治療室間隔化學消融治療,經(jīng)主動脈瓣肌肉切除術疏通左心室流出

24、道示意圖（Morrow術）,,室間隔化學消融,預后和預防,肥厚型心肌病預后相對良好 近年發(fā)現(xiàn)部分肥厚型心肌病患者，隨年齡增長，逐漸呈擴張型心肌病的癥狀與體征者，稱為肥厚型心肌病的擴張型心肌病相, 對此用擴張型心肌病伴有心力衰竭時的治療措施進行治療患者應避免劇烈運動、持重或屏氣等，減少猝死發(fā)生，并長期隨訪；對其直系親屬進行心電圖、超聲心動圖等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)家族中其他HCM患者,三、 限制型心肌病,概述：主要特征：

25、心室舒張容量降低心室充盈受限收縮功能和室壁厚度正?；蚪咏Ｐ呐K間質纖維化增生　本病可特發(fā)性或與其他疾病如淀粉樣變，心內膜病變伴或不伴有嗜酸粒細胞增多癥的心內膜心肌疾病并存。,病因,尚未闡明可能非化膿性感染體液免疫反應異常過敏反應和營養(yǎng)代謝不良等,繼發(fā)性限制型心肌病的常見原因－心肌淀粉樣變性,病理,早期：心內膜增厚，心肌細胞排列紊亂、間質纖維化隨后：心內膜明顯增厚外觀呈珍珠樣白色，質地較硬首先累及心尖，繼而

26、向心室流出道蔓延可伴心室內附壁血栓形成 嚴重階段：心內膜增厚、間質纖維化顯著,肉眼觀：心腔狹窄，心內膜纖維性增厚。,,心內膜活檢：心內膜增厚心內膜下心肌纖維化,,,心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀物,是淀粉樣蛋白的特征。淀粉樣變性是引起 “限制型”心肌病的原因。,鏡下：心內膜纖維化，玻變、鈣化，伴附壁血栓形成。心肌萎縮、變性。,淀粉樣變是由于淀粉樣蛋白沉積于組織或器官，引起所沉積的組織或器官損害的一種臨床綜合征。病變累及

27、腎臟、心臟、胃腸、神經(jīng)、皮膚、骨和關節(jié)等多系統(tǒng),臨床表現(xiàn),左室型－－最常見，左心功能不全右室型 右心功能不全混合型 以發(fā)熱、全身倦怠為初始癥狀，以后出現(xiàn)心悸、呼吸困難、浮腫、肝大、頸靜脈怒張、腹水等心力衰竭癥狀。其表現(xiàn)酷似縮窄性心包炎。,,,實驗室和輔助檢查,1.心電圖竇性心動過速，ST－T波非特異性改變2.胸片心影正常或輕中度增大，肺淤血3.超聲心動圖心室壁增厚、重量增加

28、，心室腔大致正常，心房擴大,,4.心導管檢查：心房壓力曲線右房壓力升高和快速Y下陷左心充盈壓高于右心充盈壓舒張期心室壓力曲線早期下陷，晚期高原波形肺動脈高壓左室造影： 心內膜肥厚及心室腔縮小，心尖部鈍角化。,5.心內膜活檢： 心內膜增厚和心內膜下心肌纖維化。心室腔狹小、變形和嗜酸粒細胞的增多，心包無鈣化而內膜可有鈣化等有助于與縮窄性心包炎相鑒別。,,診斷和鑒別診斷,診斷比較困難，心內膜活檢有幫助

29、本病還應與肥厚型心肌病的擴張型心肌病相及輕癥冠心病鑒別；與一些有心臟廣泛纖維化的疾病如系統(tǒng)性硬化癥、糖尿病、酒精中毒等特異性心肌病鑒別。,治療與預后,本病預后差，只能對癥治療，心力衰竭對糖皮質激素和常規(guī)治療常反應不佳。栓塞并發(fā)癥多可考慮抗凝藥物；近年用手術剝離增厚的心內膜有效；肝硬化前可做心臟移植。,心肌病的特征比較,擴張型 肥厚型 限制型LVEF <45%

30、65%-90% 50%-70%LV大小 大 正常/減小 正常/晚期大SV ?? 正常/ ? 正常/ ? 容量/重量 ? ? ?? 順應性 正常/ ? ??

31、 ?? 其他 輕/中度 左流梗阻 酷似縮窄性 MR/TR 或 MR 心包炎,,,,注： LVEF-左室射血分數(shù) SV-每搏左室輸出量,四、右室心肌病,特征： 右心室心肌被進行性纖維脂肪組織所置換，起初為局灶性，逐漸呈全心彌漫性受累；常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。,,右室心室肌被進行

32、性纖維脂肪組織所置換,,,病理,右室局部或全部心肌為纖維或脂肪組織替代，肌小梁變平病變區(qū)心室壁變薄可伴瘤樣擴張,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)右心室進行性擴大難治性右心衰室性心動過速 分型 心律失常型 室速、暈厥和猝死 右心衰竭型 體循環(huán)淤血 無癥狀型 右心擴大,實驗室和輔助檢查,心電圖－多數(shù)LBBB室速或室早影像學－X線、超聲心動圖、磁共振和核素檢查 右心室擴大收縮活動減弱局限性反常運動室壁變薄室壁瘤樣膨出

33、可有附壁血栓形成電生理檢查－確定室速部位心導管及心內膜活檢－心肌被纖維和脂肪替代,診斷和鑒別診斷,右室擴大發(fā)作性LBBB室速胸前導聯(lián)（V1-4）T波倒置ST段見小棘波　結合影像學、電生理檢查、心超,治療,對癥－－控制心衰、抗心律失常,五、特異性心肌病,指病因明確或與系統(tǒng)疾病相關的心肌疾病。包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血壓心肌病、代謝性心肌?。ㄈ缣窃A積癥、糖脂質變性、淀粉樣變性等）、過敏及中毒反應（乙醇、兒茶酚胺、

34、蒽環(huán)類藥物、照射等）、圍產(chǎn)期心肌病等。多數(shù)特異性心肌病臨床表現(xiàn)與擴張型心肌病類似，但淀粉樣變性心肌病可類似限制型心肌病，而糖原貯積癥類似肥厚型心肌病。,,糖尿病性心肌病概念：發(fā)生在糖尿病中，不能用高血壓病、冠心病、心臟瓣膜病及其他心臟病來解釋的心肌疾病。病因：心肌壁內微血管病變、血管周邊間質纖維化。機制：慢性胰島素缺乏和／或抵抗 葡萄糖利用 心臟主要依靠脂肪酸代謝提供能量 脂質積累，脂肪酸氧化過多耗氧

35、 慢性心肌細胞代謝紊亂臨床表現(xiàn)：心衰，心絞痛和心律失常。超聲心動圖是評價心肌病形態(tài)結構和心室收縮功能、舒張功能的重要手段，心肌活檢可發(fā)現(xiàn)特征性微血管病變、間質病變。治療：及時治療糖尿病和改善微血管病變,,,,,,,,酒精性心肌病診斷標準有長期過量飲酒史或反復大量酗酒史，長期大量飲酒一般指純酒精125ml/d，或白酒約150g/d或啤酒約4瓶／天以上，持續(xù)6～10年或更久出現(xiàn)心臟擴大和心力衰竭的臨床表現(xiàn)，輔助檢查示心室擴大、心功

36、能減低、肺瘀血征既往無其他心臟病病史酒精性心肌病的早期病人戒酒后(6個月以上)心肌病的臨床表現(xiàn)可逆轉。,,圍生期心肌病在妊娠末期或產(chǎn)后5個月內，首次發(fā)生以累及心肌為主的一種心臟病 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血痰、肝腫大、浮腫等心力衰竭癥狀,,克山病 一種地區(qū)流行的原發(fā)性心肌病，于1935年在黑龍江省克山縣首先發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)主要有心臟增大、急性或慢性心功能不全和各種類型的心律失常，急重病人可發(fā)生猝死大劑量維生素C可改善心肌和血管的