心肌疾病和心包炎

1、心 肌 疾 病,商丘醫(yī)專 內(nèi)科教研室,心肌病的定義(definition of cardiomyopathy),心肌疾病：是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、先天性心血管病和甲狀 腺功能亢進性心臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。心肌?。?以前——定義為原發(fā)性心肌病，與特異 性心肌?。ㄔ蛞阎┫鄥^(qū)別 近年來——差別不明確,心肌病定義和分類 (1995年WHO/ISFC

2、 ),心肌病的定義：伴有心功能障礙的心肌疾病。心肌病的分類：根據(jù)病理生理、病因?qū)W和發(fā)病 因素把心肌病分為以下5個病態(tài)：,心肌病定義和分類 (1995年WHO / ISFC ),擴張型心肌病（DCM):左心室或雙心室擴張，有收縮功能障礙。肥厚型心肌?。℉CM):左心室獲雙心室肥厚，通常伴有非對稱性室間隔肥厚。限制型心肌病(RCM):收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴張容積減小。致心律失常型右室心肌病(ARVD/

3、C):右心室進行性纖維脂肪變。不定型心肌?。?,心 肌 炎（Myocarditis),定 義,是指由于感染性和非感染性因素引起的心肌細胞及組織間隙局限性或彌漫性炎癥。,分 類 Classification,急性（3月內(nèi)）、亞急性（3-6月內(nèi)）、 慢性（半年以上）感染性,細菌病毒螺旋體立克次體真菌原蟲,非感染性,過敏變態(tài)反應(yīng)化學(xué)物理藥物（如阿霉素）,病毒性心肌炎viral myocarditis,指嗜

4、心性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。,病 因 Causes,病毒：腸道病毒（柯薩奇A、B組），孤 兒病毒（ECHO)，脊髓灰質(zhì)炎等常見。發(fā)病機制：1 病毒的直接作用： 急性病毒感染 持續(xù)病毒感染 2 細胞免疫：主要是T細 胞，及多種細胞因子。,病 理 pathology,實質(zhì)性病變：

5、心肌病變 間質(zhì)性病變：間質(zhì)病變典型改變：心肌間質(zhì)增生、水腫及充血， 多量炎細胞浸潤。,病毒心肌炎特征性表現(xiàn)是間質(zhì)淋巴細胞的浸潤。許多病毒心肌炎可能是亞臨床的，有些可能是青年人猝死的原因。幾乎未見心肌壞死。,雖然心外膜的表面平滑并反光，但是還存在著小而零射的呈針尖狀黃色微觀膿腫。,臨床表現(xiàn) clinical situation,取決于病變的程度，輕重變異大兒童、青少年多見1～3周前

6、有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史，后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難。體檢：心臟增大，或與發(fā)熱程度不平行的心動過速等，或心力衰竭體征,,（1）心臟增大：輕者心臟濁音界擴大不明顯，或有暫時性心臟濁音界增大，不久即恢復(fù)正常。心臟增大顯著者，反映心肌炎癥范圍廣泛而病變嚴重。（2）心率變化：心率多增快，且與體溫不相稱；或心率異常緩慢，均為病毒性心肌炎的可疑征象。（3）心音變化：心尖部第一心音減弱或心音分裂，可出現(xiàn)胎心律、鐘擺律、第三

7、心音。,,（4）雜音：心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（為發(fā)熱、貧血、心腔擴大所致）或舒張期雜音（因左室擴大二尖瓣相對狹窄所致），其強度不超過3級，病情好轉(zhuǎn)后消失。（5）心律失常：心律失常是導(dǎo)致猝死的原因之一。可出現(xiàn)各種心律失常，但以房性與室性期前收縮最常見，其次是房室傳導(dǎo)阻滯。（6）心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克體征。,輔助檢查examinations,血清酶學(xué)檢查：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激酶（CK—MB)增高，血沉

8、加快，C反應(yīng)蛋白增加。病源學(xué)依據(jù)：心內(nèi)膜心肌活檢，病毒抗體（+）心電圖：常見ST—T改變和各種類型心律失常，嚴重心肌損害可見病理性Q波。超聲心動圖：,診 斷,病毒感染的證據(jù)心肌損害的證據(jù)心內(nèi)膜活檢陽性排除其他影響心肌的疾病,1999年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準總結(jié)以下幾點：,（1）發(fā)病前1-3周多有上呼吸道或消化道感染史，有心悸、胸悶、胸痛、氣急、乏力等或心力衰竭等癥狀，體檢心臟擴大

9、、第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音。 （2）心電圖有異常表現(xiàn)，如竇性心動過速或過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；或三個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波。 （3）應(yīng)排除其他原因所引起心肌炎和心臟神經(jīng)癥。,鑒別診斷,風(fēng)濕性心肌炎ß受體功能亢進癥其他病因引起的心肌炎,,（1）風(fēng)濕性心肌炎：常有扁桃體炎、咽炎等鏈球菌感染史；心臟雜音明顯；多伴有急性關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑等；抗

10、“O”明顯增高；抗風(fēng)濕治療有效。 （2）心臟神經(jīng)癥：多見于青年女性，常有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、多夢等；體檢無器質(zhì)性心臟病的體征。,治療和預(yù)后,治療：休息，營養(yǎng)，對癥治療，藥物治療早期不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素，重者或考慮自身免疫性史積極抗心律失常等治療心力衰竭與心源性休克的治療近年來中醫(yī)中藥有一定療效大多數(shù)能痊愈，重癥甚至可死亡,,1.一般治療 急性期要絕對臥床休息，輕癥患者臥床休息半個月，3個月內(nèi)不參加體

11、力活動。重癥患者要臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。其目的是減輕心臟負荷，防止心臟擴大，是治療本病的基本原則。另外，飲食應(yīng)以易消化、易吸收及富含維生素和蛋白質(zhì)的食物為主。,,2.抗病毒治療 ①干擾素α100萬～300萬u，1次/d，肌內(nèi)注射。 ②中草藥：如板蘭根、連翹、大青葉、虎杖等。 ③黃芪注射液、生脈注射液等都具一定的抗病毒作用。 3.糖皮質(zhì)激素治療 主要用于有嚴重的心律失常、心力衰竭和

12、心源性休克的患者，可用地塞米松10～30 mg，1次/d,靜脈滴注，連用3～7天，癥狀減輕后改為口服，并逐漸減量停藥，最長不超過2周。,,4.促進心肌細胞代謝 常用三磷酸腺苷10～20mg、輔酶A50U、或肌苷200～400mg、或環(huán)化腺苷酸20～40mg、或細胞色素C15mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注；或用極化液（10%葡萄糖500ml、胰島素8～12 U 、氯化鉀10～15ml）靜脈滴注，1次/d，10～15天為1療程。

13、 5.對癥治療 如控制心力衰竭、心律失常，糾正心源性休克等措施,具體治療參閱有關(guān)章節(jié)。,擴 張 型 心 肌 病Dilated Cardiomyopathy,流行病學(xué) epidemiology,男性＞女性我國發(fā)病率：13/10萬-84/10萬,病 因 causes,迄今不明特發(fā)性、家族遺傳性？持續(xù)病毒感染？圍生期、酒精中毒、抗癌藥物、心肌能量代謝紊亂和神經(jīng)激素異常？,病 理 pathology,大體解剖：心室擴張，

14、室壁變薄，纖維瘢痕形成，常有附壁血栓組織學(xué)：非特異性心肌細胞肥大、變性，尤其程度不同的纖維化。,,這是一個巨大、擴張的左心室，整個心臟又大又軟。 是擴張型心肌病的典型特征。 很多病例無明顯病因（因此被稱為“擴張型心肌病”），其它的病例則可能與長期酗酒有關(guān)。,心臟很大呈球狀，各房室都已擴張。摸上去非常軟，心肌收縮能力下降。 心臟功能下降以及心臟變大和擴張，但未見具體的組織學(xué)改變。,顯微鏡下可見有心肌纖維肥大 (hypertrop

15、hy） 同時可見明顯的黑色的細胞核 伴有心肌間質(zhì)性纖維化,臨床表現(xiàn) clinical situation,起病緩慢癥狀：氣急、呼吸困難、端坐呼吸 體征：心臟擴大 可聞及S3、S4， 常合并各種類型心律失常 浮腫、肝大,,充血性心力衰竭的癥狀和體征,,．體征 ： ①心尖搏動向左下移位，可有抬舉性搏動。 ②心臟濁音界向兩側(cè)擴大，以向左側(cè)擴

16、大為主。 ③常可聽到第三或第四心音，心率快時呈奔馬律。 ④由于心腔擴大，可有二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全所致的收縮期吹風(fēng)樣雜音，此種雜音在心功能改善后減輕。 ⑤右心力衰竭竭時有頸靜脈怒張、水腫、肝大等。 ⑥可出現(xiàn)各種心律失常，為首見或主要的表現(xiàn)，并有多種心律失常合并存在而構(gòu)成比較復(fù)雜的心律，可以反復(fù)發(fā)生甚至頑固存在。,輔助檢查 examinations,一、胸部X線檢查心影明顯增大心胸比〉50%肺淤血,輔助檢查 examinat

17、ions,二、心電圖 多種表現(xiàn)：房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可有ST—T改變，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波,ECG,右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支傳導(dǎo)阻滯,二、心電圖 ECG,Atypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL,,三、超聲心動圖 echocardiogram,早期：心腔輕度擴大后期：各心腔均擴大 室壁運動普遍減弱 二、三尖瓣返流,三、超聲心

18、動圖echocardiogram,各心腔均擴大室壁運動普遍減弱伴有心包積液,四、其他檢查,心臟放射性核素檢查：核素血池掃描見：舒張末期和收縮末期左心室容積增大，左室射血分數(shù)降低。心導(dǎo)管檢查：左、右心室舒張末期壓和肺毛壓增高，心搏量、心臟指數(shù)降低。冠脈造影：正常。心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化等。,診 斷 diagnosis,根據(jù)： 1. 病史 2. 癥狀 3. 體征

19、 4. 輔助檢查,采取排除法：,臨床:心臟增大 心律失常 心力衰竭,彩超：大而薄彌漫性波動弱,診斷,各種特異性心肌病,排除,,,,各種病因明的器質(zhì)性心臟病,＋,,鑒別診斷,（1）冠心?。憾嘤懈哐獕骸⒏哐⑻悄虿〉纫谆家蛩卮嬖?，臨床上有反復(fù)發(fā)作的心絞痛病史及心電圖演變特征。 （2）風(fēng)心?。憾喟l(fā)于青壯年，青少年時期多有反復(fù)發(fā)作咽炎、扁桃體炎病史，以二尖瓣狹窄最多見，體檢常有

20、二尖瓣面容、梨型心，心前區(qū)舒張期隆隆樣雜音等，超聲心動圖有助于確診。 （3）心包積液：心尖搏動減弱，心濁音界多呈燒瓶形，且隨體位變化而改變，心音遙遠，無雜音，有奇脈，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液而確診。,防 治prevention and treatment,預(yù)防：無特殊的方法治療： 1.低鹽 限制體力活動 2.針對充血性心力衰竭和各種心律失常 3.長期口服：血管擴張藥物、ACEI、β

21、 受體阻滯劑。中藥。,,擴張型心肌病治療原則：減輕心臟負荷，改善心功能、提高患者生活質(zhì)量，延長壽命，降低死亡率及猝死的發(fā)生。1．一般治療 注意休息，限制體力活動，心力衰竭時以臥床休息為宜；飲食以低鹽、易消化為主，保持大便通暢；預(yù)防或積極控制呼吸道感染，戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2．控制心力衰竭 治療原則與一般心力衰竭相同，采用強心、利尿、擴血管藥，但由于心肌損害廣泛較易發(fā)生洋地黃中毒，應(yīng)慎用。,,3．抗心律

22、失常治療 對于有明顯癥狀的嚴重心律失常應(yīng)積極采取藥物或電生理方法給予治療。4．其他治療方法 如預(yù)防栓塞可使用抗血小板或抗凝藥物；嚴重心力衰竭，內(nèi)科治療無效，可考慮進行心臟移植。,預(yù) 后 prognosis,癥狀出現(xiàn)后5年存活率40%充血性心力衰竭的出現(xiàn)頻率愈高，預(yù)后愈不良,肥厚型心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy,概 況 general condition,心肌非對稱性肥厚、心室內(nèi)腔變小為特征，左

23、心室血液充盈受阻，左心室舒張期順應(yīng)性下降為基本病變的心肌病。分為：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。常為青年猝死的原因。后期可出現(xiàn)心力衰竭。,病 因 causes,遺傳因素：明顯家族史只占1/3去甲腎上腺素分泌過多原癌基因表達異常：心肌球蛋白重鏈及肌鈣蛋白T基因突變細胞內(nèi)鈣異常等其他,病 理 pathology,大體解剖： 特征表現(xiàn)是：室間隔心肌非對稱性肥厚，亦有心肌均勻肥厚或心尖部肥厚組織學(xué)： 心肌細胞

24、肥大，排列紊亂，形態(tài)異常,左心室明顯肥厚，同時可見巨大室間隔有非對稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。 有大約一半的病例是家族性的。也可能引發(fā)猝死。,室間隔心肌明顯非對稱性肥厚,該患為嚴重高血壓患者，多年未經(jīng)治療，引起左心室顯著增厚。心肌纖維過度增生。,,肥厚型心肌病與高血壓性左室肥厚不同,臨床表現(xiàn) clinical situation,癥狀：呼吸困難心悸、胸痛起立或運動時暈厥、甚至神志喪失猝死心力衰竭,,體征：心臟輕大，可聞及S4，胸

25、骨左緣第3-4肋間較粗糙的噴射性收縮期雜音，心尖部也可聞及收縮期雜音。雜音減輕：β受體阻滯劑、下蹲位、體力勞動雜音增強：含服硝酸甘油、做Valsalva動作。,輔助檢查 examinations,一、胸部X線： 心影增大不明顯 合并有心力衰竭可心影增大,二、心電圖 ECG,常見：左心室肥大，ST—T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波，病理性Q波（深而不寬）。多種心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮亦常見。,,心電圖：

26、ST-T改變左心室肥大部分出現(xiàn)病理性Q波,三、超聲心動圖 echocardiogram,室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度/左室后壁≥1.3。心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部。,三、超聲心動圖 echocardiogram,梗阻性：室間隔流出道部分向左心室突出，二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）。,,三、超聲心動圖echocardiogram,室間隔非對稱性肥厚,二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）,三、超聲心動圖echoc

27、ardiogram,二尖瓣前葉在收縮期前移（SAM征）,三、超聲心動圖 echocardiogram,室間隔非對稱性肥厚,四、其他檢查 examinations,心導(dǎo)管檢查：右心室舒張末期壓增高；梗阻者：左心室與流出道間有收縮壓差。心室造影：左心室便形呈舌狀、紡錘狀。冠脈造影：正常。心內(nèi)膜心肌活檢：心肌細胞畸形肥大、排列紊亂。,診 斷 diagnosis,病史：家族史、猝死史癥狀：體征：輔助檢查：,防 治 prevent

28、ion and treatment,避免劇烈運動、屏氣，避免增強心肌收縮力的藥物，如：洋地黃及減輕心臟負荷的藥物（減少梗阻）。治療：β受體阻滯劑，Ca拮抗劑（非二氫吡啶類)，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器。預(yù)后：成人：10年存活率80%，多為猝死。 兒童：10年存活率50%，多為心衰。,限 制 型 心 肌 病Restrictive Cardiomyopathy,概 況 general condition,收

29、縮功能和室壁厚度正常，心室充盈受限和舒張容量下降。病理：間質(zhì)纖維化增生。臨床表現(xiàn)：酷似縮窄性心包炎（心悸、呼吸困難、浮腫、肝大、頸靜脈努張、腹水等）。心電圖：竇速、低電壓、心房（室）擴大、各種心律失常。,Restrictive Cardiomyopathy pathology,心肌纖維之間有不定形的淺紅色沉淀物,是淀粉樣蛋白的特征。淀粉樣變性是引起 “限制型”心肌病的原因。如果這個病人在手術(shù)時發(fā)生難治性心律不齊, 是麻醉師極不愿意

30、看到的。,防 治 prevetion and treatment,預(yù)防：無特殊手段治療：常規(guī)治療手段不佳預(yù)后：不良,致心律失常型右室心肌病Arrythmogenic RightVentricular Cardiomyopathy,Arrythmogenic RightVentricular Cardiomyopathy,特征：右室心室肌被進行性纖維脂肪組織所置換。臨床表現(xiàn)：心律失常、右心擴大、心壁菲薄。高?；颊撸褐踩肼?/p>

31、藏式自動復(fù)律除顫裝置（ICD)。,,In ARVC/D there is progressive fibro-fatty replacement of the myocardium with thinning and enlargement of the RV wall. In this specimen there is gross fatty infiltration seen in a portion of the RV wal

32、l.,右室心室肌被進行性纖維脂肪組織所置換,,不定型的心肌病,不定型的心肌病,不適合歸類于上述任何類型的心肌病（如彈力纖維增生癥等）。,,THANK YOU,,第二節(jié) 特異性心肌?。⊿pecific Cardiopayhies),酒精性心肌病Alcoholic Cardiomyopathy,臨床特點 Main Points,病史：長期大量飲酒史，純乙醇125ml/d（即啤酒4瓶或白酒150g）持續(xù)10年以上。臨床表現(xiàn)：類

33、似擴張型心肌病。輔助檢查： X-rays：心影擴大，心胸比>50% 。 超聲心動圖：可見心室腔擴大，射血分數(shù)降 低。 心電圖：左心室肥大較多見，可有各種類型心 律失常 。,圍生期心肌病Peripartum Cardiomyopathy,Main points,女性，無心臟病史，妊娠末期-產(chǎn)后2-2

34、0周。癥狀：心力衰竭癥狀（血痰、呼吸困難、肝大、浮腫等）。 體征：類似擴張型心肌病。特點：栓塞發(fā)生率高。治療：針對心力衰竭治療，有栓塞者抗凝治療，一般治療（營養(yǎng)、休息、避孕）。,藥物性心肌病Drug-induced Cardiomyopathy,Main points,使用藥物：阿霉素等抗癌藥物，三環(huán)類抗抑郁藥等。臨床表現(xiàn)：類似擴張型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病。防治：用藥期間定期體檢或用Vit

35、 C，輔酶Q10等。,克 山 ?。ǖ胤叫孕募〔。?Main points,原因不明，可能與硒有關(guān)，或腸道病毒感染。分為：急性、亞急性、慢性和潛在性。目前多潛在性。臨床表現(xiàn)：均類似擴張型心肌病。病理：心肌實質(zhì)性變性、壞死、纖維化，心肌肌源性擴張，心壁不厚。,,THANK YOU,心 包 疾 病,,概 況,按病因： 原發(fā)感染性心包炎癥； 非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、 尿毒癥

36、等）。按病情進展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等。,,,第一節(jié) 急性心包炎（Acute pericarditis),病 因 causes,急性非特異性感染：病毒、細菌、真菌等自身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ椎?病 理 pathology,分為： 1.纖維蛋白性—心包上有纖維蛋白、 白細胞滲出，

37、無液體積聚； 2.滲出性—滲出液為漿液纖維蛋白 性，液體量較大。心外膜下心肌也可有炎性變化。,本圖表示一纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎的表現(xiàn)。,這是一個纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從正常的平滑發(fā)光變得粗糙。,顯微鏡下可見心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延

38、伸。并有炎癥存在。纖維素可以是整齊和清晰的、有時也可能是粘連在一塊。,纖維蛋白性心包炎,癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛 可放射至頸部、左肩部、左臂等.疼痛性質(zhì)：尖銳，也可呈壓榨性。常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重,全身癥狀 視病因不同而各異，多為發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、食欲不振、倦怠乏力等。結(jié)核性心包炎多起病緩慢，有低熱、盜汗；化膿性心包炎則起病急驟，有寒顫、高熱、大汗等。,體征：,心包摩擦音為典型體征,⑴性質(zhì)；呈抓刮樣高頻

39、粗糙音；雙相音 ⑵部位 ：多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最清楚； ⑶影響因素：坐位身體前傾位、深吸氣或?qū)⒙犜\器加壓則更易聽到。； ⑷積液增多時，摩擦音即消失。,滲出性心包炎,癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難,體征：,1.心包積液征 ①心尖搏動減弱或消失； ②心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴大

40、，或皆為絕對濁音區(qū)，并隨體位而變化； ③心率增快，心音低而遙遠；心包叩擊音。 ④稱左肺受壓征（Ewart征）：左肩胛下角呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音， ⑤脈壓小，出現(xiàn)奇脈； ⑥大量積液影響腔靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。,心臟壓塞cardiac tamponade,快速時：急性心臟壓塞。明顯心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升。較慢時：亞急性或慢性心臟壓塞。體

41、循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等。,輔助檢查 examinations,一、化驗檢查 取決于原發(fā)病，感染者常有白細胞計數(shù)增加、血沉加快等。二、X線檢查 滲出性心包炎有價值：心臟陰影向兩側(cè)擴大，心臟搏動減弱或消失，肺部無明顯充血現(xiàn)象。,影像學(xué)檢查,,滲出性心包炎： 心影向兩側(cè)增大 燒瓶形心,examinations,三、心電圖ECG ：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，

42、T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時可見電交替，無病理性Q波，常有竇速。,,發(fā)病第1天,發(fā)病第3天,,,第18天,第3個月,,,實驗室檢查,四、超聲心動圖液性暗區(qū)心臟壓塞時：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺： 可以做定性檢查。也可解除心臟壓塞癥狀,液性暗區(qū),液性暗區(qū)

43、及纖維條索,心尖四腔心切面示：心臟被大量心包腔內(nèi)液性暗區(qū)所包繞,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點 1.依據(jù)有心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖改變，可診斷為急性纖維蛋白性心包炎。 2.依據(jù)有呼吸困難、心尖搏動減弱或消失、心濁音界增大并隨體位變換而改變，心音遙遠，體靜脈淤血征象（如頸靜脈怒張、肝大等）及急性心臟壓塞三聯(lián)征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，可診斷急性滲出型心包炎。,,（二）病因診斷急性心包炎的診斷并不困難，但病因

44、診斷才是最重要的。要明確病因，尚須依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特點，結(jié)合心包穿刺液的檢查進行綜合分析、判斷。,常見心包炎的鑒別及治療,常見心包炎的鑒別及治療,常見心包炎的鑒別及治療,,（三）鑒別診斷1.急性心肌梗死 非特異性心包炎胸痛劇烈酷似急性心肌梗死，應(yīng)注意與其鑒別。但是急性心肌梗死多發(fā)于中老年，發(fā)熱出現(xiàn)于心前區(qū)疼痛24～72h后，且心電圖有特征性演變過程；血清心肌酶升高并有序列性變化。2.急性胸膜炎 患者可出現(xiàn)胸膜摩擦音，其與呼吸

45、明顯相關(guān)，當患者屏氣時摩擦音消失。心電圖檢查正常，X線檢查心影無變化，而可發(fā)現(xiàn)胸膜增厚及積液征象。,,3.右心衰竭 急性心包炎心包積液和右心衰竭時均有靜脈淤血表現(xiàn)，但右心衰竭有心臟病史，且心尖搏動與心濁音界左緣一致；心濁音界不隨體位而變化；心音清晰，無奇脈。,,六、治療1.病因治療 病因治療關(guān)系著急性心包炎的預(yù)后，如化膿性者要及早應(yīng)用抗生素、結(jié)核性者應(yīng)盡早使用抗結(jié)核藥、非特異性者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。2.對癥處理 如胸痛煩躁時給

46、予鎮(zhèn)靜止痛；發(fā)熱者應(yīng)予以解熱鎮(zhèn)痛劑或物理降溫；氣急、呼吸困難者給予吸氧等。3.心包穿刺抽液 有急性心包壓塞征象時，應(yīng)立即實施心包穿刺抽液，既有助于明確病因，又可解除心臟壓塞。,,預(yù)后主要取決于病因，結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎者，若及時有效治療，可獲得痊愈，部分患者可遺留心肌損害和發(fā)展為縮窄性心包炎。但如果是并發(fā)于急性心肌梗死、惡性腫瘤及系統(tǒng)紅斑狼瘡等，則預(yù)后嚴重。,,第二節(jié) 縮窄性心包炎(Constrictive Pe

47、ricarditis),Main Points,縮窄性心包炎：心臟被致密厚實的纖維化或鈣化的心包所包圍，使心室舒張期充盈受限。病因：繼發(fā)于急性心包炎，結(jié)核性最常見。臨床表現(xiàn)： 癥狀：呼吸困難、乏力、上腹脹滿等。 體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心尖 搏動不明顯，心濁音界不大，心音低、心包 叩擊音，收縮壓降低，脈壓變小。,實驗室檢查：X線：心影偏小，左右心緣變直，上腔靜脈擴張。,,ECG：低