石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理制度

1、1病案管理制度病案管理制度病歷（案）工作制度病歷（案）工作制度一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對參加病

2、案專業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。二、為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。1.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。2.為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。3.為每一位住

3、院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。4.控制每份病案的去向。對未歸檔的病案有記錄。三、加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。四、有

4、病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。1《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。2病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織。由具備主治醫(yī)師3建立住院新病案制度建立住院新病案制度一、病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。二、由住院收費(fèi)處為患者建立一個唯一識別病案資料的病案號。收集病人基本資料，項(xiàng)目包括：姓名、性別

5、、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。三、病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個過程，及時(shí)完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。四、住院病案首頁：1.有主管醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)

6、、操作名稱。2.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3.病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率達(dá)到100%。4.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。5.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。五、臨床科室對本科室

7、醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。六、病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。七、病案管理人員按規(guī)定對病案資料進(jìn)行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：1、在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。2、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對