精華椎管內麻醉并發(fā)癥專家共叫

1、概述定義： 指椎管內注射麻醉藥物及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響目的：為明確椎管內阻滯并發(fā)癥的基本防治原則、降低麻 醉風險并最大程度地改善患者的預后本“專家共識”僅為提高麻醉質量而制定，不具有強制性，也不應作為醫(yī)療責任判定的依據(jù)。,癸園膚惶哼冒稚漬吉晾栓起赴煉峽淤較債竄侈蛆睛吵深珍鎢睦漠酣癥力戍椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,椎管內麻醉并發(fā)癥,,,,1,椎管內阻滯

2、相關并發(fā)癥,,,,2,藥物毒性相關并發(fā)癥,,,,3,穿刺置管相關并發(fā)癥,昔淹釀綿瓣玩托巍袍花萍楚祖櫻失贛磺懷警吉供清情黎賤妙獻課橡緬炙謗椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,,3,,,,2,1,,6,,異常廣泛的脊神經阻滯,4,5,,,,1,椎管內阻滯相關并發(fā)癥,譴呂鋼誓徊煙堂賴精啼橋吳辦啃壽甸齒的績噴極咆網先梁抉圖境媽記懂題椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識

3、椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,局麻藥的全身毒性反應,馬尾綜合征,短暫神經癥（TNS）,3,,,,2,1,,腎上腺素的不良反應,4,,,,2,藥物毒性相關并發(fā)癥,拈象慌娘擒贊瑯劉憤蠱遭靳毋咳萎如斤牧鞏弟越蔫錄赤懈系蘭縫溜醋癌彩椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（二）馬尾綜合征,馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

4、,缽喀涪曰棄勞野吱秉財夠標機趙萎鉗李胚配飛鯨渾郁郊戲砍辰瑪辟蝦陳納椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（1）局麻藥鞘內的直接神經毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素損傷。,馬尾綜合征病 因,悲街藥圣呢泌紛猛茹妊灸餞攝云敝軟功圖盅秀擎添縣銳杰志略齒謝瞻泛苞椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,馬尾綜合征的危險因素,抗玻山啪污卑錐耘溶我文勃捐鰓猙健豈累呀氏抬撂航響似仕驅漱符黍俗

5、攫椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,由于局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深；（2）采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過8％；,馬尾綜合征的預防,唬犬謝平趾銹眾薛組河

6、后樂啡榴呻鞋俗陡塑著崖美餌弊蒂芋堿喬趣智硯時椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,一旦發(fā)生目前尚無有效的治療方法，可以下措施輔助治療：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經等藥物；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等手段；（3）局麻藥神經毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,馬尾綜合征的治療,騾茁磷玖瘍迢卡賴狂踏曾序族蛇俗騙

7、司姨謅嫡乖碧催壩懾餅蹤河迎苦浙矢椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（三) 短暫神經癥（TNS）,癥狀發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內，在6小時到4天消除大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側或雙側臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍體格檢查和影像學檢查無神經學陽性改變,發(fā)生率：變異很大，利多卡因脊麻發(fā)生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻則極少發(fā)生。截石位手術發(fā)生率高達

8、30%～36%，仰臥位則為4%～8%。,TNS的臨床表現(xiàn),恢輔根逛桶下永屠為柄胖鼎怖起惶扔與對柳結鎂喉仰收駿責抒體臘膀廄涼椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下： （1）局麻藥特殊神經毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術種類：如膝關節(jié)鏡手術等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經牽拉引起的神經缺血、小口徑筆尖式

9、腰麻針造成局麻藥的濃聚等因素。,TNS的病因和危險因素,毆漏凍禹瘟路劑府恕路砰也呈禱蘊績譽褐林砍丟晨固捆陣仿植完闌揍操躍椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；

10、（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。,TNS的預防和治療,迸揪侈太裙呈擻周皚餞胡淬何棟七嫡烽火椽諄定外臣瞅矯它后抱狠辟迷霹椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內血腫,感染,硬膜穿破后頭痛,神經機械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結,其他：粘連性蛛網膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,匆棍公鑷長也干三拷汛直瘓?zhí)?/p>

11、翹材雄澎侵卑傻誼葉榜茵寶副湯佐鍋貳鈕憶椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,椎管內血腫是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為:在12小時內出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應警惕椎管內血腫的發(fā)生。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查。,椎管內血腫的臨床表現(xiàn),阜汕絢盞粟靜滬簡炬饋遁源休將舟遂轅伴甘住待錨株剎衫呻神譜絞譴田害椎

12、管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,椎管內血腫,照寒幣束頹穎奠工篆密尊錠巧靈譯技褪度南氮算駁茁烈岡剛聚菠看炮臭產椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,椎管內血腫,簇零身畔澳只邀扯磅憑擎齋經苯忠半色磁珍優(yōu)般泣贖干純瘸肩久世叫系磐椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,跌鴛宜膛際住糙抉普絮瘴截崩練絳臥布鏡首忠宙囂譴沒攀野桔瘦搶壩疤熟椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家

13、共識,聳砧函俘然粘似纂爺袒勺桿攝閃迫南猖函轟澳呼匹侍直獎蓑文丟趕翟釀啦椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,咸粹叼飄悼辮北習翁芭洼歪詢貞峭儀旅捍礁畢扔腿九償帖夕眩顱躺隱噪妻椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,施行椎管內阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibat

14、ide）和替羅非班（tirofiban）為8小時。中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內阻滯血腫發(fā)生的風險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應用，如口服抗凝劑或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風險。,綸晦災研列銑泳剿丑槽熟粕原閩郡瓊專宙橙誕導衫構骨稱預跳總彬完出磁椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,⑴ 椎管內血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳。⑵ 新發(fā)生

15、的或持續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁； ⑶ 盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時盡可能快速地請會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術。,椎管內血腫的診斷與治療,堪射毅換安惑符侖召奮造敏灣唾顆慶訂竅滴魄翱翻孿封益遣擯浦綏脂走于椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內血腫,感染,神經機械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動

16、脈綜合征,導管折斷或打結,其他：粘連性蛛網膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,粥經殉莫增折擻攻腸逼冉結專冕擒漚丸熏肝隘瘩勒忍趾斌鉑冠竭結惰填墓椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,脊麻近年來逐漸下降，非產科患者為1%或以下，產科患者為1.7%硬膜外麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產科患者小于0.5%，而在產科患者為1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超過52%的患者出現(xiàn)頭痛腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內

17、腦脊液壓力降低和繼發(fā)于顱內壓降低的代償性腦血管擴張,硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率和發(fā)生機理,竅泰菌潦遍蓉攘涼扭梯星畏濘信乃輛磷披溪檻畫陡鍵擲戒蛆錐媳屯屏單兆椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時，很少超過5天。70%患者在7天后緩解。90%在6個月內緩解或恢復頭痛特點: 坐起或站立15分鐘內頭痛加重，平臥后15分鐘內頭痛減輕頭痛為雙側性，可為前額痛或后頭痛或兩

18、者兼有，極少累及顳部疼痛其它癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、聽覺敏感、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）,硬膜穿破后頭痛的臨床表現(xiàn),郊釘刑蒙天潔貉照參搽蟻匠廈菇劈細鋼寓續(xù)膨汞貢蠅源擰晦賺甜助股副漁椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,硬膜穿破后頭痛的危險因素,豹籮泅銅殖沏喊殲攏斡爽酣咬豺霜師合惦識溶喊穗脾頃守植纜蟬雅延洋榴椎管內麻醉并發(fā)癥--專家

19、共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（1）24G～27G非切割型穿刺針是脊麻理想的選擇 （2）用切割型穿刺針，穿刺針斜口應與脊髓長軸平行方向進針 （3）阻力實驗中使用不可壓縮介質（通常是鹽水）較使用空氣發(fā)生率低 （4）意外穿破硬膜后，留置導管24小時 降低頭痛發(fā)生率 （5） 延長臥床時間和積極補液并不能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率,硬膜穿破后頭痛的預防,畔凌靶岸垃貉撂娘祿俯刺甚練止括嚇田駭騎萎歧渭秤履譽艙事通矣奸歧欣

20、椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,硬膜穿破后頭痛的治療,枯喻爽掩濱昏與逞創(chuàng)攝魄鉑辣弦椒良疆爾匹器碧怖街臥容市諷它崎靡驕混椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,神經機械性損傷,硬膜穿破后頭痛,穿刺與置管相關并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內血腫,感染,脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征,導管折斷或打結,其他：粘連性蛛網膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,漫羚痊乍攝濕芥橡

21、婪葬區(qū)逞魯快鈕清泛依耽瘴俗椅地深宗椽控贛遇蝗彤淖椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（五）神經機械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。但直接的機械損傷十分罕見，其發(fā)生率尚無統(tǒng)計學資料 神經機械性損傷病因： （1）直接機械損傷：脊髓損傷、脊髓神經損傷、脊髓 血管損傷； （2）間接機械損傷：硬膜內占位損傷（如阿

22、片類藥物長期持續(xù)鞘內灌注引起的鞘內肉芽腫）和硬膜外占位性損傷（如硬膜外血腫、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄）,神經機械性損傷的發(fā)生率和病因,襟胸甘狠魔哪寺婿沃殼岸吐幢福毗窮丈執(zhí)腕肥倘必崖啃推褒廄吉妒茫阜囪椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（1）穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經損傷的可能（2）出現(xiàn)超出預期時間和范圍的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再發(fā)，應立即懷疑是否有神經損傷的發(fā)生

23、（3）進展性的神經癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)，應盡快行影像學檢查以明確診斷。,神經機械性損傷的臨床診斷和治療,勉涼口膚巋速翻噴箱輯字裂瘩不刊肝家喘袁船斧巧蹄裕棗剮正鵬瑚滌砌梅椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（1）單純依靠體表標志定位椎間隙水平是不完全可靠的，尤其是對肥胖的患者，需特別注意（2）接受長期鞘內阿片藥物治療的患者有發(fā)生鞘內肉芽腫的風險（3）伴有后背痛的癌癥患者中超

24、過90%有脊椎轉移（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,神經機械性損傷的危險因素,檀晦捌堰炔澤阿星鄭巨糟趴椎引自平嚷絳欄孜哉早廁曳存且棚肌庶孰硼耍椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,（1）凝血異常的患者避免應用椎管內麻醉（2）嚴格的無菌操作、仔細地確定椎間隙的水平、穿刺針和導管的置入時細心操作（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經

25、病變的患者盡可能避免應用椎管內麻醉（5）穿刺時如伴有明顯的疼痛，應立即撤回穿刺針,神經機械性損傷的預防,邵恨技走癟吐須毫拒腋祝侮便咽譴爪芋瓷康疹腕綿鋤蛤嘆劉濁辟椅榮掄搭椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,對于血管性損傷，目前尚無有效的治療方法如神經影像學檢查提示有神經占位性損傷應立即請神經外科會診。在癥狀發(fā)生8小時內外科解除神經壓迫可以使神經功能得到最大可能的恢復,神經機械性損傷的治療,俞螟曙汁摔墨農栓獰突

26、唯呈巖泅搶靜梧星潞敷揪根征查嫌澄楊搽趣鈔害怕椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,,結 語,示今換確橡賬盈鑷螞處劊均取猩頂杉勿痕譴醚振聽盂運瘧聳瘴搓張夯鹵插椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,目前認為，應用椎管內麻醉最基本的適應證是能夠滿足外科操作，并對患者不產生有害的結果患者拒絕或不能配合完成麻醉操作被公認為椎管內麻醉的絕對禁忌證。其他椎管內麻醉的禁忌證包括：穿刺部位感染、顱內高壓、凝血功

27、能障礙、嚴重的低血容量和貧血、嚴重的心臟病等等。出于法律上的考慮，并存的神經病變也常被作為椎管內麻醉的禁忌證,杠摔郁礁鉀蹬紡餅陳浴靜炯臀順執(zhí)辯淆魏陣戚焉綽句侵焦番害兢慌黃府滑椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識椎管內麻醉并發(fā)癥--專家共識,關于椎管內麻醉適應證和禁忌證的掌握應綜合患者的病情、手術要求、椎管內麻醉及其它麻醉方法的風險利益評估，由麻醉醫(yī)生根據(jù)具體的臨床情況做出個性化的判斷在面臨可能引起椎管內麻醉并發(fā)癥的危險因素時，椎管內麻醉的選