椎管內(nèi)麻醉概述

1、1,第一節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,,2,概 述,椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯,3,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ),（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,4,,成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低

2、,5,,（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔,6,,（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔,7,,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔、骶角,8,（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對，包

3、括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。,9,,每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。,10,脊髓與脊神經(jīng),脊髓節(jié)段與棘突尖的對應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3

4、 T11 S1 T12,,,,11,二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理,（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,12,（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；　 用量小、濃度高。

5、 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；,13,（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運動神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序　交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失,14,,,體表解剖標志及脊神經(jīng)支配

6、 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下

7、 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12,,,,15,16,17,（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其

8、他系統(tǒng)的影響,18,三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,19,,（一）分類1. 給藥方式：單次法、連續(xù)法2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T43. 局麻藥液比重：重比重

9、 等比重 輕比重,20,（二）腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標志：二次落空感、腦脊液滴出,,21,22,23,24,（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg（2）濃

10、度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5 min起效，持續(xù)60~90 min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10 mg，最高15 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10 min，持續(xù)2~3 h 20 min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液,,25,3、布比卡因（1）劑量：8~12 mg，最多不超過20 mg

11、（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10 min起效，維持2~2.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液,,26,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg)

12、 濃度 時間 時間 (%) (min) (min)普魯 100~150 50~100 重 150mg晶粉 5~6 1~5 4

13、5~90卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 5~10 4~6 重 1%丁卡因1ml 0.33 5~10 120~180卡因

14、 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 6~12 3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240卡因

15、 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml,,常用局部麻醉藥,,,,27,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,28,（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿

16、刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動→麻醉平面偏低④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會陰肛門手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素 注藥后應(yīng)在5~10 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流,29,,（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平

17、面易升高反之，麻醉平面不易上升,30,（五）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征,31,術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→ CO↓ BP↓ 2、危險：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴容，補液（2）BP仍不

18、升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg,32,,（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滯平面過高引起2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸,33,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進→胃腸蠕動增強→惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉

19、→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激,34,術(shù)后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛2、影響因素：3、原因：低壓性頭痛 4、預(yù)防5、治療,35,,（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導(dǎo)尿，可自

20、行恢復(fù),36,,（三）化膿性腦脊膜炎1. 原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項強直、嘔吐3. 處理：對癥治療、加抗菌素,37,（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復(fù)視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應(yīng)3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、

21、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常緩慢,,38,注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請?？漆t(yī)師進行會診最好的預(yù)防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄,39,（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)、 膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫