鄧小明麻醉并發(fā)癥術(shù)后譫妄

1、近年大量研究集中在： 術(shù)后譫妄(POD) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)原因：麻醉安全性顯著提高 老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng) 認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,概 述,概 述,術(shù)后譫妄（POD）譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%~24%，外科手術(shù)患者中約37%~46%，而ICU中可高達(dá)87%術(shù)后譫妄（POD）發(fā)病率報(bào)道不一，9%~87%，取決于患者年齡與手術(shù)類型發(fā)生于麻醉手術(shù)后，術(shù)后1~3天達(dá)高

2、峰；不同于急性譫妄，后者在全麻蘇醒期發(fā)生率約8%~20%，多為年青人,概 述,POD并發(fā)癥延長(zhǎng)機(jī)械通氣和ICU留滯時(shí)間，增加住院費(fèi)用持續(xù)48h的譫妄可使死亡率至少增加10%~20%最近的一項(xiàng)meta分析提示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍其它：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難,JAMA, 2010，304(4):443,概 述,死亡率,癡 呆,再次入院,JAMA

3、, 2010，304(4):443,概 述,Delirium最早在拉丁語(yǔ)中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂”《羅馬百科全書》作者塞爾蘇斯第一次將其作為醫(yī)學(xué)語(yǔ)言寫入其著作“Now it is useless to adopt remedies when the delirium is at its height……”,Aulus Cornelius Celsus(25 B.C ~50 A.D),概 述,Deliriu

4、m定義DSM-Ⅳ：急性且可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對(duì)于外界識(shí)別能力下降為特征國(guó)際疾病分類（第10版）（ICD-10）：精神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠-清醒周期紊亂以及情感障礙,概 述,Delirium美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4版）(DSM-Ⅳ)將精神疾病分為16類，其中 “譫妄、癡呆、失憶性疾患及其他認(rèn)知疾患”為一類；按病因?qū)⒆d妄分為五類：常規(guī)醫(yī)療情況導(dǎo)致的譫妄中毒導(dǎo)致的譫妄戒斷導(dǎo)致的譫妄其它多種病因?qū)е碌淖d妄

5、非特異性（NOS）,病 因,術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)因素急性中樞性膽堿能缺失GABA受體活性下降松果體褪黑激素和5-羥色胺通路異常去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)增加炎性IL-1和IL-6釋放增加致神經(jīng)受損大腦低灌注,病 因,膽堿能缺失假說(shuō)盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合,箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）,病 因,

6、膽堿能缺失假說(shuō)該假說(shuō)源自長(zhǎng)期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重血清抗膽堿能活性 (SAA)水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相反，SAA水平下降則譫妄緩解 抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 ; 63(7): 764–772.,病 因,Mini-Mental State Examination (MMSE)評(píng)分與 (S

7、AA) 分組,Arch Gen Psychiatry. 2003;60:198-203,病 因,任何影響乙酰膽堿合成的過(guò)程的因素都可能影響譫妄的發(fā)生,病 因,多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在覺(jué)醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān)ApoE4蛋白通過(guò)β-淀粉蛋白破壞膽堿能神經(jīng)ApoE-ε4蛋白的等位基因與譫妄的持續(xù)時(shí)間相關(guān)；而其可能是通

8、過(guò)下調(diào)乙酰膽堿轉(zhuǎn)換酶（ChAT）而起作用,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7,病 因,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,Crit Care Med. 2007;35(1):112-7.,病 因,,圍手術(shù)期譫妄大致分成兩種：蘇醒期譫妄：蘇醒期躁動(dòng)或興奮、急性譫妄 見所有年齡人群，小兒最受關(guān)注術(shù)后譫妄：間歇性譫妄、IC

9、U譫妄 老年患者多見 常發(fā)生于術(shù)后24~72h 中間有明顯清醒期,診 斷,診 斷,術(shù)后譫妄的分類：高活動(dòng)性（hyperactive）：占25%，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等低活動(dòng)性（hypoactive）：占50%，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反

10、應(yīng)，通常被認(rèn)為抑郁、焦慮或甚至平靜、或患者舒適“安靜”型譫妄相關(guān)的死亡率更高混合性：占25%,診 斷,易感因素,促發(fā)因素,診 斷,目前對(duì)譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氣管插管或ICU患者，精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）是很好的改良法需要鑒別譫妄與慢性癡呆,DSM-IV在診斷譫妄時(shí)需要滿足以下4個(gè)條件意識(shí)障礙（即對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低），伴注意力不集中、或變換目標(biāo)能力的降低認(rèn)知的改變（如記憶缺陷、定向不全、語(yǔ)言障礙），或

11、出現(xiàn)知覺(jué)障礙，且不能用已有的癡呆解釋短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動(dòng)病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查提示為一般軀體情況的直接生理性后果,診 斷,CAM(confusion assessment method)分為4個(gè)方面意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；注意力不集中或不注意；思維紊亂；意識(shí)清晰度（除外意識(shí)清晰）如果有①和②存在，加上③或④的任意一條，即為CAM陽(yáng)性，表示有譫妄存在其靈敏度94%~100%，特

12、異度為90%~95%,診 斷,CAM-ICU專為評(píng)估ICU患者，尤其是為評(píng)估氣管插管不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具CAM-ICU陽(yáng)性的判斷同CAM：有①和②存在，加上③或④ ，表示存在譫妄覺(jué)醒或嗜睡狀態(tài)患者，89%患者可完成檢查具有快速、方便、正確等特點(diǎn)靈敏度和特異度為85%~100%,診 斷,對(duì)POD目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等重要

13、臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等,診 斷,POCD指術(shù)后與思考記憶相關(guān)的問(wèn)題，但其仍不屬于ICD診斷分類，也并未在《診斷分析手冊(cè)》中列出，故其仍不屬于診斷名稱。POCD是指“術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙”,鑒 別 診 斷,Annals of Thoracic Surgery 199

14、5;59:1289–1295,POCD患者通常是控制力下降，而POD的癥狀在一天中可出現(xiàn)反復(fù)，通常不可控制，且不能合作交流；而癡呆是指慢性（通常是隱匿的）的認(rèn)知功能下降，患者多為Alzheimer病患者術(shù)后可出現(xiàn)POD或POCD，或兩者可并存,鑒 別 診 斷,Adv Anesth. 2010 ; 28(1): 269–284,POD的預(yù)防,行為治療包括鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、讓患者使用其自己的眼鏡或助聽器等,30%~40%的POD可預(yù)防術(shù)

15、前查找可能引起POD的原因并盡量糾正術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物避免剝奪患者睡眠多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流,POD的預(yù)防,視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺(jué)醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠糾正低氧血癥，保持水電介質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng)禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮硬膜外

16、與靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生率相近,POD的預(yù)防,預(yù)防性小劑量氟哌啶醇、奧氮平、利培酮（risperidone，維思通）可有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時(shí)間，但不能預(yù)防其發(fā)生盡管膽堿能遞質(zhì)在POD發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)POD的預(yù)防作用在ICU鎮(zhèn)靜時(shí)，除非患者是苯二氮卓類藥或酒精戒斷引起的譫妄，一般不給予苯二氮卓類藥鎮(zhèn)靜,POD的預(yù)防,α2激動(dòng)藥右美托咪啶可能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，但是近有meta分析認(rèn)為其對(duì)譫妄并無(wú)特殊有益

17、作用也有認(rèn)為α2激動(dòng)藥可樂(lè)定可減少ICU中譫妄發(fā)生,POD的預(yù)防,Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10: 58-62,Intensive Care Med. 2010; 36: 926-939,一旦診斷為譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施，除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療,POD治療,Am J Psychiatry 20