氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管并發(fā)癥

1、氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管并發(fā)癥的預(yù)防及處理,—安子寧,內(nèi)容大綱,1.氣管插管相關(guān)知識(shí)2.氣管拔管指征3.氣管拔管操作過(guò)程4.拔管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理,氣管插管相關(guān)知識(shí),氣管插管是保證病人呼吸通暢和有效通氣至關(guān)重要的手段，氣管內(nèi)插管是通過(guò)口腔、鼻孔經(jīng)喉或通過(guò)氣管造口把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的一種操作方法。⒈普通氣管插管⒉喉罩,普通氣管插管,優(yōu)點(diǎn)：1.管腔相對(duì)大，吸痰容易，氣道阻力??；2.氣道密封性好，呼吸機(jī)治療效果好缺點(diǎn)：1.下頜

2、活動(dòng)受限，口腔分泌物不易清除，不利于口腔護(hù)理容易造成導(dǎo)管移位脫出；2.不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；3.可能發(fā)生牙齒脫落，口咽損傷；4.心血管系統(tǒng)的變化禁忌癥：喉水腫，喉?yè)p傷，嚴(yán)重的頸椎損傷,喉罩,優(yōu)點(diǎn)：1.攜帶方便；2.使用簡(jiǎn)單；3.刺激及損傷?。?.避免特殊工作者的聲帶損傷；5.可用于緊急氣道的處理缺點(diǎn)：1.位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復(fù)期易出現(xiàn)移位；2.呼吸道密封不完全，正壓通氣的應(yīng)用受限3.消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤吸或胃脹氣禁忌癥

3、：飽食、未禁食患者，咽喉部病變，嚴(yán)重肥胖（氣道阻力增加）,氣管拔管指征,一、一般患者：1.病人呼之能應(yīng)；2.咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)；3.能睜眼、皺眉；4.呼吸潮氣量80mg/kg以上，呼吸頻率14次/min以上；5.循環(huán)功能穩(wěn)定；6.SPO2能維持≥95%或達(dá)術(shù)前水平；7.頭能持續(xù)抬離枕頭5秒以上，肌松檢測(cè)TOF≥90%。,氣管拔管指征,二、需等待患者完全清醒：1.咳嗽、吞咽反射尚未恢復(fù)，氧飽和度不正常和唇甲微紫；2.

4、循環(huán)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定；3.估計(jì)在拔管后無(wú)法用麻醉面罩、呼吸囊施行有效輔助呼吸者；4.手術(shù)涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未完全恢復(fù)；,,5.飽胃病人，一般應(yīng)繼續(xù)留置氣管導(dǎo)管直至病人完全清醒；6.頸部甲狀腺手術(shù)有可能損傷喉返神經(jīng)，或有氣管塌陷，拔管后有可能需要緊急重新插管者；7.肥胖、小兒、頭頸和口腔頜面外科以及胸科手術(shù)、危重病人、呼吸道分泌物較多者，須完全清醒后才能拔管。,氣管拔管,1.拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，

5、吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒。2. 拔管時(shí)應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，邊吸邊拔，一同拔出。3. 拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)，穩(wěn)定后才能送回病房,拔管困難怎么辦！,氣管導(dǎo)管拔管困難,原因１．氣管導(dǎo)管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見(jiàn)的原因； ２．氣管導(dǎo)管氣囊過(guò)大，氣囊嵌在聲帶部位； ３．由于未用潤(rùn)滑劑，導(dǎo)管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連； ４．外科縫線將氣管導(dǎo)管與鄰近組織固定，可見(jiàn)于頸胸

6、頜面手術(shù)；,５．氣管導(dǎo)管過(guò)粗，插管用力，或喉部解剖異常； 直視下手法推動(dòng)喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出； ６．氣管導(dǎo)管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過(guò)聲門(mén) 。,處理,1.再插入：旋轉(zhuǎn)、退管； 2.再插入、充氣、放氣、退管；3.皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。,氣管內(nèi)插管并發(fā)癥：,一般可分為三類(lèi)：1.因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥2.導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥3.拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥,1.因喉鏡和插管操

7、作直接引起的并發(fā)癥,1.創(chuàng)傷：常見(jiàn)門(mén)齒脫落或斷裂，唇、腭、咽喉壁黏膜擦傷出血，下頜脫臼等。預(yù)防，清醒患者囑患者盡力張大口，避免觸碰牙齒；拔管動(dòng)作輕柔，咬管是勿強(qiáng)行拔出；提前掛線。處理，頭偏向一側(cè)；保留脫離牙齒，向家屬交待。2.心血管反應(yīng)：又稱(chēng)為插管刺激征，表現(xiàn)為心率血壓的升高，可誘發(fā)其他嚴(yán)重的心率失常。拔管一樣會(huì)有心血管的反應(yīng)，處理，保證麻醉深度，觀察用藥反應(yīng)。,2.導(dǎo)管存留氣管期間的并發(fā)癥,1.導(dǎo)管性堵塞：常見(jiàn)的是導(dǎo)管的斜口被堵塞，

8、原因有很多，如痰液、血塊等。護(hù)理，密切觀察病人，吸痰徹底。2.導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管：導(dǎo)管插入過(guò)深，或改變體位后導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管，小兒尤其容易發(fā)生。護(hù)理，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否一致。小兒插管深度（cm）=年齡（歲）/2+12男性22-24cm，女性20-22cm，經(jīng)鼻腔插管需增加2-3cm,,3.導(dǎo)管誤入食管：聽(tīng)診無(wú)呼吸音，控制呼吸時(shí)胃區(qū)呈持續(xù)不斷的隆起，聽(tīng)到氣泡咕嚕聲，氧飽和持續(xù)下降。處理：拔出重新插入。4.嗆咳：輕微的嗆咳只引起短

9、暫的血壓和心動(dòng)過(guò)速，劇烈嗆咳可引起胸壁肌肉強(qiáng)直和支氣管痙攣。,3.拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥,1.創(chuàng)傷：氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見(jiàn)的是喉與聲帶損傷。 多在72h內(nèi)緩解。一般表現(xiàn)為吞咽疼痛和發(fā)聲改變，但是這種表現(xiàn)亦可能見(jiàn)于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。如果病人有急性呼吸道梗阻，則需要立即插管。,,2.氣管塌陷：氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管

10、拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。 氣管塌陷一般見(jiàn)于氣管拔管后，必須緊急重新插管。3.氣道梗阻：拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。 氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。,,4.喉痙攣：為拔管后上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因，尤其常見(jiàn)于小兒上氣道手術(shù)后。在淺麻醉下或不用肌松藥的情況下進(jìn)行氣管插管可發(fā)生喉痙攣和支氣管痙攣。(l)輕度:吸氣性喉鳴

11、聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無(wú)明顯通氣障礙。Spo2可保持在90%。(2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。 Spo2在80—90%。(3)重度:只有吸氣動(dòng)作，無(wú)氣體通過(guò)，具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻,無(wú)氣體交換,發(fā)紺,意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。  Spo2 在50%以下。,,預(yù)防：拔管動(dòng)作要輕柔，保持呼吸道無(wú)唾液，血液。處理： l.面罩加壓純氧吸

12、入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止一切刺激操作。4.立即請(qǐng)求他人協(xié)助處理，通知責(zé)任醫(yī)師，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的護(hù)士幫忙插管的工具。5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。 7.對(duì)重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。8.對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射后行氣管插管。9.面罩氣道持

13、續(xù)加壓(cpap)或間歇性正壓通氣(ippv)通氣。10.如果患者意識(shí)清醒，可令其大聲咳嗽，可試圖重開(kāi)閉鎖的聲門(mén)。,,5.喉或水腫 喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：⑴導(dǎo)管過(guò)粗、⑵插管后麻醉不穩(wěn)定，嗆咳、⑶插管困難，反復(fù)插或插管用力過(guò)猛、⑷長(zhǎng)時(shí)間置管>1h、⑸術(shù)中變換頭頸位置、⑹ <4歲易發(fā)生。表現(xiàn)：一般在6h內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴。原因：插管動(dòng)作不輕柔，反復(fù)插管。

14、預(yù)防：插管前可預(yù)防性靜脈小壺滴注地塞米松5mg。處理：輕度，霧化治療或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；無(wú)效或重度喉水腫給予面罩加壓給氧，氧和改善后插入較細(xì)導(dǎo)管。,,6. 聲帶麻痹：可見(jiàn)于頸、胸部手術(shù)后，亦見(jiàn)于與顱內(nèi)壓升高的有關(guān)病人，還可見(jiàn)于頭頸以外的手術(shù)后。氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷，造成聲帶麻痹。拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞。雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴(yán)重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。必要時(shí)

15、氣管切開(kāi)。,,7.誤吸：面罩給氧時(shí)氣體入胃，吞咽反射尚未恢復(fù)前拔管，術(shù)前飽胃，胃腸道梗阻是誘發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素。預(yù)防：清醒插管的快速誘導(dǎo)插管期間在皮外下壓環(huán)狀軟骨以堵塞食管入口是最有效的預(yù)防措施，清醒插管時(shí)可采用纖維光導(dǎo)喉鏡。護(hù)理：如口、鼻腔內(nèi)有嘔吐物或分泌物，將頭偏向一側(cè)，吸引口、鼻腔內(nèi)嘔吐物或分泌物。拔管動(dòng)作輕柔，減少刺激，吸氣末拔管。,,8.喉潰瘍：留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)局部受壓缺血或感染，插管固定穩(wěn)定，使插管上下摩擦，造成局部黏膜形