糖尿病足與周圍動脈閉塞性病變

1、糖尿病足 與周圍動脈閉塞性病變,糖尿病足的定義和有關(guān)名詞,糖尿病足—與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān) 的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）足損傷—指燙傷（水泡）、腐蝕傷、輕度割傷或足部潰瘍高?！妇哂泻芨吒怕蕦l(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特殊表現(xiàn)低?！妇哂泻芨吒怕蕦⒉话l(fā)生某種特殊并發(fā)癥的一些特 殊表現(xiàn)治愈—皮膚完好，即皮膚功能性恢復(fù),,流行病學(xué)資料 （一）,西方國家 5% ~ 1

2、0% 糖尿病患者有不同程度足潰瘍 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是許多國家截肢首位原因 美國每年實施 60 000 例非創(chuàng)傷性手術(shù)中 50% 為糖尿病患者,,1997 年下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費足潰瘍，16 580 美元足趾和其他遠端的截肢，25 241 美元大截肢，31 436 美元一個足潰瘍患者的平均 2 年門診花費是 28 000 美元,流行病學(xué)資料（三）,,糖尿病神經(jīng)病變與糖尿病足,Koeva 等比較了 50 例糖尿病

3、足潰瘍者與 152 例無足潰瘍的糖尿病患者的慢性并發(fā)癥和代謝指標(biāo),,,,,1. 中國糖尿病足潰瘍絕大多數(shù)為缺血性或神經(jīng)缺血性 2. 糖尿病足患者的住院費用明顯要高于其他糖尿病并 發(fā)癥的患者3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發(fā)癥4. 糖尿病足患者中吸煙率高（46%）,結(jié) 論,,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感 染,糖尿病足病變的分類和分級,病因分類： 神

4、經(jīng)性、缺血性和混合性病情的嚴(yán)重程度分級： Wagner 分級法 TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,足潰瘍很少是單一原因造成的。導(dǎo)致高危足破壞的原因至少有 2 個以上例如，神經(jīng)性足不會自發(fā)發(fā)生潰瘍，一般合并有感覺缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物體或穿著不合適的鞋）或內(nèi)在的因素（感覺減退加上胼胝）所致潰瘍在潰瘍的發(fā)生上，神經(jīng)病變是非常重要的因素,,,糖尿病足的 Wagner 分級法,臨床表現(xiàn) 0 級 發(fā)生足潰

5、瘍危險因素的足，目前無潰瘍 1 級 表面潰瘍，臨床上無感染 2 級 較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染 3 級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4 級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背） 5 級 全足壞疽,,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,目的評價足與下肢潰瘍的分類指導(dǎo)，包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度研究和設(shè)計作者評估了 360 例糖尿病足和下肢潰瘍的醫(yī)學(xué)記錄對于病變的深度、感覺性神經(jīng)病

6、變、血液供應(yīng)不足和感染 作了標(biāo)準(zhǔn)化評估首次評估 6 個月后進行復(fù)查，了解患者是否接受截肢手術(shù),,分 類 1. 潰瘍史 2. 表淺潰瘍 3. 深及肌腱 4. 骨與關(guān)節(jié),分 級 A. 無感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血,TEXAS 大學(xué)糖尿病足分類方法,,截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加 非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢 潰瘍深及骨組織，截肢率高出 11

7、倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍,結(jié) 論,,臨床分級 0 級 皮膚無開放性病灶 1 級 肢端皮膚有開放性病灶 2 級 感染病灶已侵入深部肌肉組織 3 級 肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，但骨質(zhì)破壞尚不明顯 4 級 嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞 部分指趾或手足發(fā)生嚴(yán)重壞疽 5 級 足的大部或全足感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的壞死,周圍動脈閉塞性病變

8、 是糖尿病足的重要發(fā)病因素,間歇性跛行的定義為行走時腿部肌肉疼痛，這是下肢周圍動脈疾病的最早的和最常見的臨床表現(xiàn)。隨著疾病的發(fā)展，嚴(yán)重的患者可以有休息時疼痛，尤其是夜間在床上抬高下 肢；可因體位改變而減輕癥狀在 PAD 晚期，組織灌注不良，發(fā)展到缺血性潰瘍和壞疽， 三分之一以上的患者最終需要大截肢死亡率與休息時疼痛或組織的缺失即所謂的“危重的肢體缺血，critical limb ischaemia”密切相關(guān)。一些文獻報告，

9、一年的死亡率是 20%,PAD 的危險因素與其他動脈粥樣硬化病變的危險因素是相同的最重要的是年齡、性別。下肢動脈硬化更常見于老年人和男性糖尿病是最重要的大血管動脈阻塞性硬化的危險因素吸煙也與 PAD 密切相關(guān) Erb（1911 年）發(fā)現(xiàn)，他發(fā)現(xiàn)吸煙者間歇性跛行的發(fā)生率增加 3 倍 戒煙可以迅速地減少間歇性跛行的危險性,高血壓與增加的間歇性跛行有關(guān)Framingham 研究證實，男性的 PAD 危險性增加 2.5倍，高血壓的女

10、性增加了 3.9 倍血脂紊亂與下肢阻塞性動脈疾病的發(fā)病率增加有關(guān)血總膽固醇濃度是重要的獨立的危險因素HDL 與總膽固醇比值是更好的預(yù)測指標(biāo)高甘油三酯血癥和載脂蛋白（a）是下肢 PAD 的獨立的危險因素胱氨酸在動脈硬化的過程中起著作用30% 的早發(fā)的 PAD 患者有高胱氨酸血癥。高胱氨酸血癥與周圍動脈硬化之間有強烈的關(guān)系（OR 分別是 6.8 vs 1.6），與冠狀動脈硬化比較,增加的纖維蛋白原和紅細胞壓積也與周圍動脈硬化有關(guān)

11、多種危險因素并存于一個患者，急劇地增加了 PAD 的危險性在 Basle 縱向性研究中，在有 1個、2 個或 3 個危險因素（吸煙、糖尿病、收縮性高血壓）患者中，PAD 的相對危險性分別從 2.3 增加到 3.3 到 6.32 型糖尿病患者超過一半以上合并多種心血管危險因素,必須結(jié)合下肢的 PAD 和全身性動脈硬化一起考慮90% 的在選擇性周圍血管外科手術(shù)前接受常規(guī)冠狀動脈造影的患者存在一定程度的冠狀動脈硬化，28% 為嚴(yán)重的三

12、支冠狀動脈病變下肢 PAD 患者的長期存活率是明顯下降的，這是因為冠狀動脈和腦血管的硬化即使沒有癥狀的周圍動脈硬化患者，其死亡率也遠遠超過沒有該疾病的人群有癥狀的 PAD 患者的死亡率明顯增加，嚴(yán)重的患者的死亡率更是進一步增加,PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢動脈本身約有 55% 的患者是死于與冠心病相關(guān)的并發(fā)癥10% 死于腦血管病變25% 是因為非血管原因而死亡只有不到 10% 的患者是死于血管事件，最常見的是主

13、動脈瘤破裂,2 型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查,北京地區(qū) 5 所醫(yī)院（301 醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對隨機選擇所在醫(yī)院隨診 1年以上，發(fā)病年齡≥40 歲，病程≥5 年的 2 型糖尿病患者393 例，進行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法,,下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度,下肢壞疽 8 例（2.0%）間歇性跛行 28 例（7.1%）

14、雙側(cè)均有股動脈雜音 27例（6.87%） 僅左側(cè)雜音 5 例 僅右側(cè)雜音 2 例足背動脈搏動消失 雙側(cè)消失 13 例（3.31%） 僅左側(cè)消失 8 例 僅右側(cè)消失 6 例,,脛后動脈搏動消失 雙側(cè)消失 25 例（6.36%） 左側(cè)消失 1 例，右側(cè)消失 1 例超聲檢查： 未檢出下肢血管病者 36 例（9.2%） 輕度病變（ 1 種病變） 42 例（10.7%） 中度（ 2 種病變）145 例（36.9%） 重

15、度（ 3 種病變）122 例（31.0%） 極重度（ 4 種病變）48 例（12.2%）總計有病變者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 %,糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變血管造影對比研究,糖尿病組 43 例非糖尿病組 39 例分別將兩組病例由腹主動脈至小腿動脈分為 10 段： 腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、 股深 動脈、股淺動脈、腘動脈、 脛前動脈、 脛后動脈、 腓動脈用分段積分法進

16、行分析比較,,糖尿病與非糖尿病各動脈段病變血管比較,髂總,髂內(nèi),股淺,脛前,脛后,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,,,,,,,,,,,,腹主,髂外,股深,腘,腓動脈,DM,,NDM,,NDM,DM,正 常,糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研

17、究,,,,,股深動脈及分枝,DM,NDM,正 常,,股淺動脈,,股淺動脈閉塞,,糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究,正常,NDM,DM,,腘動脈,,脛前動脈,,脛后動脈,,腓動脈,,,,糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究,,,脛前動脈,足背動脈,,,脛后動脈,足底外側(cè)動脈,,,足底內(nèi)側(cè)動脈,,足底弓,正常,DM,DM,,糖尿病與非

18、糖尿病性外周動脈病變 血管造影對比研究,結(jié) 論,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主動脈及腹部內(nèi)臟動脈，且病變程度明顯重于糖尿病患者糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈和腓動脈，病變程度高于非糖尿病組,,,糖尿病下肢 PAD 的特點,病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變手術(shù)效果相對差內(nèi)科治療為主,,PAD 的診斷方法,自覺癥狀 感覺異常

19、 冷感 酸麻 疼痛 間歇性跛行,,,,,,,,,,,,,,,間歇性跛行：患者步行 100 ~ 200 米后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會兒后，疼痛即自行消失,,,患者自覺癥狀,,,,,,,,,,,,足背動脈,脛后動脈,腘動脈,PAD 的臨床診斷—血管脈搏觸診,,,,ABI,踝血壓上臂血壓,,ABI 的說明,動脈沒有彈性正常輕到中度外周動脈疾病嚴(yán)重的外周動脈疾病,,> 1.300.91–1.30

20、0.41–0.900.00–0.40,左臂收縮壓,右臂收縮壓,DPPT,,右 踝收 縮 壓,DPPT,,左 踝收 縮 壓,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指數(shù)（ABI）的測量方法,,踝肱指數(shù)值與臨床分級,Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,,,,在一些輕度動脈狹窄的患者，ABI 可以是正常的，這時可以使用

21、運動踏板試驗來增加試驗的敏感性糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動脈的鈣化，以至動脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的 ABI 升高。這時可以測定足趾動脈壓經(jīng)皮血氧張力測定也可被用以評估周圍動脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測多數(shù)患者截肢的合適水平,通過觸診可以估計動脈狹窄的水平，股、膕和踝部超聲波技術(shù)可動態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù)動脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。

22、原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷 PAD 患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影,周圍血管病變 —動脈中層鈣化導(dǎo)致血管毫無彈性,足趾血壓測定,多普勒血壓、ABI 檢查,上臂肱動脈血壓、血流分析,足背動脈血壓 / 血流分析,足背 / 脛后動脈搏動觸診,動脈搏動減弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血壓和A

23、BI 檢測，是診斷糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測,全球通用的評價肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用,tcpo2 的臨床應(yīng)用,檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況 選擇血運重建的病人決定是否截肢和截肢平面靜脈潰瘍的診治慢性腳傷的研究治療定量評價,傷口愈合幾率,踝血壓,趾血壓,經(jīng)皮氧分壓,IDF 糖尿病足國際臨床指南,Tcpo2,鳥畠康充ほか：整

24、形災(zāi)害外科 IN PRESS,MR 和熱象圖,,,脊髓腔造影,MR 血管造影,Thermography,ABI：右0.99，左0.53,可顯著消除 TOF 或 PC 法血管成像所見的運動及流動偽影最大好處是可一次屏氣完成整個 3D CE MRA 數(shù)據(jù)采集。3D 采集 MR 數(shù)據(jù)時，只要運動不出現(xiàn)在中心K空間采集時或運動不是太多，對圖像質(zhì)量影響不會太大屏氣采集可消除呼吸運動偽影，大大改善胸腹部 MRA 圖像質(zhì)量,目前磁共振血管成像方

25、法：增強 MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA)原理：利用造影劑縮短血液 T1 弛豫時間,Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular

26、 Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science, Shiga, Japan,normal arterial elasticity正常有彈性動脈血管,Intermediate中等度,stiffer arteries僵硬動脈血管,,,normal arterial elasticity,intermediate,stiffer arteries,3D

27、PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,,Hiatt, W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,對懷疑有外周動脈疾病患者的評估,,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,對證實外周動脈疾病患者的評估和治療,MWD：最大行走距離PFWD：無痛行走距離SF-36： Medic

28、al outcomes short form 36 questionnaire WIQ ： Walking impairment questionnaire,PAD 的治療,嚴(yán)重的缺血，或者非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該行血管造影因為部分血管病變是可以治療的根據(jù)動脈阻塞的嚴(yán)重度和范圍，采用血管成形術(shù)或遠端、近端血管搭橋術(shù),,內(nèi)科治療,控制糖代謝—用好胰島素糾正貧血降脂、戒煙等預(yù)防措施 抗血小板聚集藥物及血管擴張藥物 654-2

29、、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、己酮可可堿等，諾保思泰、德納等臨床新藥達到恢復(fù)部分血運作用 中藥有一定的作用,,糖尿病的基本治療,加強血糖監(jiān)測糖尿病足的患者并發(fā)癥多,尤其是合并神經(jīng)病變，自我感知血糖的能力很差，加強血糖監(jiān)測是控制病情的基本措施用好胰島素糖尿病足患者往往是病程長，病情控制差，單用口服降糖藥效果差胰島素是促合成激素嚴(yán)格控制好血糖,改善周圍供血的藥物，必然對改善周圍神經(jīng)功能有好處 654-

30、2 肝素 前列腺素E1、前列地爾 西洛他唑 Aspirin,內(nèi)科治療,,正常的動脈,堵塞后的動脈,糖尿病足的缺血性病變,對嚴(yán)重病變者，休息時有疼痛的壞疽患者及血管閉塞者，應(yīng)該行血管重建手術(shù)廣泛而不能手術(shù)者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面截肢手術(shù)后的患者，要給予康復(fù)治療，加強有關(guān)足保護的教育,糖尿病下肢血管病變的治療,PAD 的介入治療,Hartemann-Heurtier 等前瞻性

31、地評價了伴有嚴(yán)重周圍缺血性血管病變的糖尿病足潰瘍患者進行經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）的預(yù)后四分之三的這類患者可以施行 PTA，但有效率只有 50%，但不論是行 PTA 或者血管外科手術(shù)，足背動脈或足底動脈中至少有一支完整的血管是決定手術(shù)預(yù)后的唯一的因素足背動脈來自于脛前動脈，糖尿病患者合并脛前動脈病變高必然影響著缺血性和 / 潰瘍性足病變的預(yù)后,,血管內(nèi)超聲消融治療糖尿病足,劉麗等對 26 例糖尿病足患者進行下肢動脈造影，確定閉塞部位，

32、采用經(jīng)皮股動脈穿刺法或顯露切開法插入超聲消融導(dǎo)管，在血管造影監(jiān)視下進行血管內(nèi)超聲消融，經(jīng)過 2 周治療 22 例閉塞的動脈再通，4 例無效，有效率達 86.4% 術(shù)后皮溫平均增加 4 度 9 例足趾壞死的病例中 6 例好轉(zhuǎn) 15 例靜息痛中 10 例緩解 長期隨訪，8 例股淺動脈再閉塞，遠期有效率 64%,,結(jié)果 PBSC 移植后 7 ~ 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同程度的緩解 7 ~ 30 天 56 例（9

33、0.3%）患肢冷感明顯改善 4 ~ 16 周 16 例（40.2%）潰瘍或足趾壞疽好轉(zhuǎn)，感染得到控制踝肱指數(shù) 12 例（34.3%）有不同程度的改善26 例（42.3%）經(jīng)皮氧分壓改善5 例數(shù)字造影下肢動脈造影結(jié)果顯示新側(cè)枝血管形成明顯增加,結(jié)論自體 PBSC 治療缺血性下肢血管病是一種安全、有效的手段，尤其對于下肢沒有流出道的患者有特殊意義，可使一部分患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活質(zhì)量,手 術(shù) 治 療,糖尿病足在

34、合理保守治療 6 周后仍不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮手術(shù)治療 及時進行血管再建，可改善下肢血運并促進潰瘍愈合，手術(shù)治療缺血、改善血供是治療糖尿病足最關(guān)鍵的舉措 帶來救肢并正常行走的希望,糖尿病足應(yīng)早期治療，最好在潰瘍出現(xiàn)之前合理保守治療 6 周仍不見好轉(zhuǎn)后應(yīng)考慮手術(shù)治療 術(shù)前應(yīng)控制感染和血糖國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：血糖應(yīng)控制在 6.3 ~ 9.9 mmol/L 水平較好，10.8 ~ 11.4 mmol/L 尚可Thom 認(rèn)為血糖應(yīng)控制在 9.

35、04 mmol/L 水平之下，無酮癥酸中毒才可手術(shù),手 術(shù) 時 機,,恢復(fù)動脈通暢，以救肢及延長生命為目的 取栓、 內(nèi)膜剝脫術(shù) 改道 、架橋術(shù) 微創(chuàng)介入手術(shù) 去除非生命組織手術(shù),手 術(shù) 目 的,,左-血管造影顯示多發(fā)性角狀突出物阻塞右-由于未治愈，采取了膕足背動脈旁路手術(shù),August 27,1997,May 20,1998,Resolved 5 months,,多學(xué)科的協(xié)作—預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o士－糖尿病知識的

36、普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足并進行皮膚、指甲和防治 潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套專科醫(yī)生加強糖尿病的控制,,了解糖尿病足的危險因素控制或消除這些危險因素如何來應(yīng)付一些特殊的情況如何來保護自己的足什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生等,多學(xué)科的協(xié)作—預(yù)防糖尿病足病變,,結(jié) 語,糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)和早治療非常重要 糖尿病足治療中的多學(xué)科協(xié)作和綜合治療尤為重要,Thank You!,