臨床醫(yī)學(xué)心肺復(fù)蘇的介紹及思考

1、2010心肺復(fù)蘇指南摘要,急診科 金文揚(yáng),2,20世紀(jì)60年代是心肺復(fù)蘇起始的里程碑，人工呼吸、胸外按壓和電擊除顫是現(xiàn)代CPR的標(biāo)志,,1966年美國(guó)召開(kāi)了第1次CPR會(huì)議1973年美國(guó)召開(kāi)了第2次CPR會(huì)議2000年——國(guó)際CPR與ECC指南2005年——國(guó)際CPR與ECC指南2010年10月18日——國(guó)際CPR與ECC指南,,發(fā)展概況,3,《2005指南》突出進(jìn)展,有效胸外按壓：按壓速率 100次/分有效人工呼吸

2、：小潮氣量（500-600ml）按壓/通氣比例 30：2單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略,4,2010年CPR、ECC指南摘要,《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》包括應(yīng)用有關(guān)國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南和治療建議的專家建議，以及有關(guān)有效性、培訓(xùn)和應(yīng)用的方便性以及地方實(shí)施可行性等因素的注意事項(xiàng)。,5,2005年前后發(fā)表的研究表明,05心肺復(fù)蘇指南實(shí)施后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍需提高各

3、個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大對(duì)大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇 故10年版針對(duì)性作出嘗試解決以上問(wèn)題，以提高存活率,,針對(duì)所有施救者的問(wèn)題,6,新指南的主要改變,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇程序：A-B-C更改為C-A-B,生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療,新增兩個(gè)部分：“心臟驟停后治療”及“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”,4,1,2,3,根據(jù)29個(gè)國(guó)家的356名復(fù)蘇專

4、家經(jīng)過(guò)36個(gè)月的分析、討論。對(duì)277個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。,7,生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié),成人生存鏈1.立即識(shí)別求救，并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.早期電除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.完整的心臟驟停后治療,,8,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（一）,一、早期識(shí)別求救判斷患者意識(shí)通過(guò)動(dòng)作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無(wú)語(yǔ)音或動(dòng)作反應(yīng)單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常

5、呼吸，應(yīng)撥打急救電話啟動(dòng)EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個(gè)以上急救人員在場(chǎng)，一位立刻行CPR，另一位啟EMSS,9,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（二）,二、早期CPR 1人或2人施救者，首先作30次單純CPR（無(wú)口對(duì)口人工呼吸）后周爾復(fù)始CPR（30：2，5組/2分） C-A-B!,10,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（三）,三、早期電除顫,11,四、有效的高級(jí)心血管生命支持（ACLS） 通

6、常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療可歸納為高級(jí)A、B、C、D,,A (airway) 人工氣道B (breathing ) 機(jī)械通氣C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物及抗心律失常藥D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（四）,12,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,五、完整的心臟驟停后治療“心臟驟停后治療”是2

7、010指南中的新增部分為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過(guò)通一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治體系治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）等,13,2010指南將“心臟驟停后的治療”列入生存鏈中的第5環(huán)，意味著CPR目標(biāo)是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生命質(zhì)量而欲達(dá)到此目的凸顯復(fù)蘇后進(jìn)一步臟器功能支持的重要性。亞低溫治療是最為重要的

8、措施,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,14,新生存鏈五個(gè)環(huán)節(jié)（五）,目前大宗的多中心研究報(bào)道：對(duì)復(fù)蘇后昏迷者及時(shí)進(jìn)行亞低溫治療可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，且能提高出院存活率指南推薦院前急救對(duì)CPR后成功者及時(shí)靜滴4攝氏度冷液體活在院內(nèi)盡快實(shí)施亞低溫將溫度降低在32-34攝氏度并保持24h。,15,心肺復(fù)蘇程序關(guān)鍵變更：強(qiáng)調(diào)胸部外按壓，A-B-C更改為C-A-B,2010新,,2005舊,,,胸外按壓開(kāi)放氣道人工呼吸,胸外按

9、壓,,,,,評(píng)估呼吸開(kāi)放氣道,人工呼吸,針對(duì)所有施救者的問(wèn)題,16,更改的理由,,,17,更改的理由,。,更改后會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR！,18,取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”,2010新,,2005舊,,,取消程序中在開(kāi)放氣道后“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”一評(píng)估環(huán)節(jié)”,“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”用在開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸,19,更改的理由,通過(guò)采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無(wú)反應(yīng)且不呼吸或無(wú)正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，從按壓開(kāi)

10、始（C-A-B 程序）。檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)快速檢查呼吸；進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道開(kāi)放，施救者進(jìn)行 2 次人工呼吸并開(kāi)始按壓。,,20,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（按壓速率）,2010新,,2005舊,,,按壓速率至少為100次/分保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過(guò)度通氣,以每分鐘大約100次 的速率按壓,21,更改的理由,心肺復(fù)蘇過(guò)程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后

11、是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。,,22,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（按壓幅度）,2010新,,2005舊,,,成人胸骨按下至少5厘米； 嬰兒和兒童的按壓幅度至 少為胸部前后徑的三分之 一（嬰兒大約為4厘米， 兒童大約為5厘米）,成人胸骨按下約4至 5厘米；嬰兒和兒童將胸部按下胸部前后徑的三分之一或一半,

12、23,更改的理由,如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部,,24,新指南更強(qiáng)調(diào)胸外按壓,2010新,,2005舊,,,對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以及未經(jīng) 培訓(xùn)的施救者，都要強(qiáng) 調(diào)胸外按壓未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí) 施單純胸外按壓的（ 僅按壓）心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員仍建議同時(shí) 給予按

13、壓和通氣,沒(méi)有針對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者給出不同建議,25,A-開(kāi)放氣道，B-人工呼吸,1、開(kāi)放氣道方法：不變 2、人工呼吸：方法、按壓/通氣比例（30：2）不變，人工呼吸頻率為8-10次/分,26,培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì),,,,,,,,主要討論有關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)復(fù)蘇技術(shù)的最佳實(shí)踐、實(shí)施生存鏈以及治療團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的相關(guān)最佳實(shí)踐方面越來(lái)越多的正面證據(jù)。,,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇,27,醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)

14、形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作例如:一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。,,28,簡(jiǎn)化成人BLS流程,,施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無(wú)反應(yīng)以及有無(wú)呼吸或呼吸是否正常,,如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED,,施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息,29,,30,電擊治療主要更改,2010新,,2

15、005舊,,,對(duì)于嬰兒（1歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如二者都沒(méi)有，可以使用普通AED,1-8歲兒童除顫應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED1歲以下嬰兒不建議使用AED,提示：兒童使用AED（包括嬰兒）,31,植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫電極位置,2010新,,2005舊,,,放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤。應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。,放置的電極片應(yīng)距離

16、該設(shè)備至少2.5厘米。,32,更改的理由,電極片過(guò)于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，則在除顫后對(duì)應(yīng)裝置可能會(huì)出現(xiàn)故障。單極起搏的起搏器尖峰可能會(huì)使AED軟件混淆，妨礙心室顫動(dòng)檢測(cè)，進(jìn)而妨礙給予電擊。電極片或電極板相對(duì)于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導(dǎo)致延誤除顫。,,33,院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有

17、心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,34,二氧化碳波形圖定量分析,2010新,,2005舊,,,建議在圍停博期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖定量分析。以確認(rèn)氣管插管位置根據(jù)PETCO2監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議。,使用呼出CO2監(jiān)測(cè)器或食管檢測(cè)器確認(rèn)氣管插管位置。 PETCO2可作為了解心肺復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的心輸出

18、量的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。,35,二氧化碳波形圖定量分析,,36,二氧化碳波形圖定量分析,,37,更改的理由,持續(xù)二氧化碳波形圖是確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管是否正確的最可靠方法。二氧化碳波形圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。,,38,新的用藥方案,2010新,,2005舊,,,不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。有脈搏心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷。但不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗?/p>

19、會(huì)導(dǎo)致心律變成室顫。,在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。心動(dòng)過(guò)速流程中僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄QRS波群折返室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予腺苷。心動(dòng)過(guò)緩流程中，在阿托品輸注后使用，且需在等待起搏或起搏無(wú)效時(shí)使用。,39,更改的理由,現(xiàn)有證據(jù)表明，在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品對(duì)治療并無(wú)好處。腺苷在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的再起處理中，對(duì)治療和診斷都有幫助。前提是心

20、律規(guī)則。對(duì)有癥狀或不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物，因?yàn)樵诎⑼衅窡o(wú)效情況下，與經(jīng)皮起搏同效。,,40,純B受體興奮劑，具有正性肌力作用，加速時(shí)相效應(yīng)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。其適應(yīng)征是心動(dòng)過(guò)緩，需安起搏器者，或者尖端扭轉(zhuǎn)型室速（除外先天性長(zhǎng)QT間期后，可臨時(shí)使用）且滴速宜慢，不能靜脈推注，新指南推薦使用。,異丙腎上腺素,41,,42,根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度,2010新,,2005舊,,,未提供有關(guān)取消

21、吸氧的具體信息,在恢復(fù)自主循環(huán)后，將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%飽和度為100%時(shí)，通?？梢匀∠o予吸氧，前提是飽和度≥94%。,43,更改的理由,盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%到99%之間。近期研究表明恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過(guò)多，會(huì)產(chǎn)生有害影響。氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對(duì)應(yīng)肺泡-動(dòng)脈氧分壓（Pao2）為大約80-500mmHg之間的任意值。,,44,啟示與展

22、望,1、CPR是一個(gè)全社會(huì)參與的系統(tǒng)工程 2010指南更多地強(qiáng)調(diào)CPR從基礎(chǔ)到臨床，從社區(qū)到醫(yī)院，從現(xiàn)場(chǎng)目擊者到EMSS到醫(yī)院急診科、ICU，乃至出院存活這一環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)問(wèn)題 貫徹實(shí)施好這一技術(shù)，需要多個(gè)層面的參與協(xié)作、協(xié)調(diào)、齊心協(xié)力，共同完成，因此是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題2、CPR的優(yōu)先順序 振幅譜面積(AMSA)技術(shù),45,啟示與展望,3、機(jī)械CPR裝置： 可以保證始終如一的按壓深度、頻率，以及按壓后胸廓的回

23、彈，并有可能減少CPR過(guò)程中無(wú)按壓的時(shí)間，是胸部按壓技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)4、低溫治療與復(fù)蘇后管理 “冷鏈快車道”,46,總結(jié),先進(jìn)行胸外按壓：“CAB”代替“ABC”（建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸 ）從流程中去除了“看、聽(tīng)和感覺(jué)”成人按壓幅度：“至少2英寸（5厘米）”按壓速率：“每分鐘至少100次”避免過(guò)度通氣（過(guò)多，過(guò)于頻繁）盡量控制胸外按壓的中斷時(shí)間 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)搶救,47,總結(jié)（

24、一）,針對(duì)所有施救者的主要問(wèn)題：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇從A-B-C更改為C-A-B,48,總結(jié)（二）,針對(duì)非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇的主要問(wèn)題及更改：建立了簡(jiǎn)化的通用成人基礎(chǔ)生命支持流程。對(duì)根據(jù)無(wú)反應(yīng)的癥狀立即識(shí)別并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，以及在患者無(wú)反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始進(jìn)行心肺復(fù)蘇的建議作出了改進(jìn)。去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后

25、胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）。更改了單人施救者的建議程序：C-A-B 而不是 A-B-C。按壓速率應(yīng)為每分鐘至少100 次。成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。,49,,通常不建議在通氣過(guò)程中采用環(huán)狀軟骨加壓。施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）。按壓速率從每分鐘大約 100次修改為每分鐘至少 100 次。成人的按壓幅度從以前建議的大約 4 至 5 厘