急診醫(yī)學(xué)心肺復(fù)蘇

1、心肺腦復(fù)蘇,,,CPR心肺復(fù)蘇：是指采用徒手和（或）輔助設(shè)備來(lái)維持呼吸、心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活。,,心臟驟停（SCA）：是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、脈搏消失、呼吸停止，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。心臟性猝死（SCD）：指未能預(yù)料的突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生

2、的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死的常見(jiàn)直接原因。,,SCA常見(jiàn)原因,心臟：心肌損傷呼吸：通氣不足，呼吸道梗阻，呼吸衰竭循環(huán)：機(jī)械性梗阻，有效循環(huán)血量過(guò)低代謝：電解質(zhì)紊亂中毒：藥物，毒品，毒性物質(zhì)環(huán)境：雷電、高/低溫，淹溺,病理生理機(jī)制,心臟驟停與復(fù)蘇相關(guān)的缺血再灌注損傷的病理生理機(jī)制：驟停前期：集體潛在疾病及促發(fā)驟停的因素能明顯影響心肌細(xì)胞代謝狀態(tài)，及復(fù)蘇后細(xì)胞的存活能力。驟停期：血液循環(huán)中斷，導(dǎo)致組織缺氧，細(xì)胞代

3、謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝。復(fù)蘇期：全身缺血病理過(guò)程的延續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓心排血量?jī)H為正常30%，并隨時(shí)間延長(zhǎng)下降。復(fù)蘇后期：持續(xù)缺血誘發(fā)的代謝紊亂及再灌注啟動(dòng)的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)了細(xì)胞的繼發(fā)性損傷。,心臟驟停后綜合征,PCAS：嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙和衰竭。腦損害心肌損害全身缺血/再灌注損傷,心臟驟停的表現(xiàn),突發(fā)的意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)（三聯(lián)征）消失：病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合。大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。呼吸停止。

4、面色蒼白或紫紺，瞳孔散大?？砂橛幸蚰X缺氧引起的抽搐和大小便失禁，全身松軟。心電圖：（1）室顫；（2）無(wú)脈性室速；（3）心室靜止；（4）無(wú)脈心電活動(dòng)。,SCA可能病因及并發(fā)癥,復(fù)蘇有效性的監(jiān)測(cè),判斷復(fù)蘇有效性：心電波出現(xiàn)，大動(dòng)脈搏動(dòng)和循環(huán)體征改善客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.冠狀動(dòng)脈灌注壓CPP：主動(dòng)脈舒張壓和右心房舒張壓壓差，決定心肌血流量多少。2.中心靜脈血氧飽和度ScvO2：能直接反映心排血量多少。3.呼氣末CO2分壓ETCO2：

5、反映心排血量的可靠指標(biāo)。,復(fù)蘇有效性的監(jiān)測(cè),冠狀動(dòng)脈灌注壓（有創(chuàng)）中心靜脈血氧飽和度（有創(chuàng)）呼氣末CO2分壓（無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便，反應(yīng)靈敏）,CPR的三個(gè)階段,,基本生命支持（BLS）,進(jìn)一步生命支持（ACLS）,延續(xù)生命支持（PLS）,,BLS基本生命支持,,BLS：包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫等基本搶救方法。,生存鏈中5個(gè)環(huán)節(jié),1.立即識(shí)別CA并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.早期的高級(jí)生

6、命支持5.綜合的心臟驟停后治療,BLS,,,ACLS,心肺復(fù)蘇的意義,心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率43%, 4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前 強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘,,,時(shí)間就是生命——早CPR,心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約40%心

7、搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施——CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施——CPR成功率幾乎為0,,救？怎么救？“沒(méi)救！”,大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！,,成人BLS,檢查意識(shí)及呼吸,first：判斷周?chē)h(huán)境安全突然意識(shí)喪失 ?拍打其雙肩 ?大聲呼叫,方法,,判斷意識(shí)：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫 識(shí)別 ：不呼吸或僅僅是喘

8、息 ,摸頸動(dòng)脈搏動(dòng),判斷依據(jù)宜簡(jiǎn),檢查呼吸時(shí)要暴露胸腹部皮膚，時(shí)間5-10秒不再推薦傳統(tǒng)的“一看二聽(tīng)三感覺(jué)”，精簡(jiǎn)為“一看”當(dāng)判斷無(wú)呼吸或者僅有嘆氣樣呼吸時(shí)，立即呼救并開(kāi)始CPR,,呼救，求助EMSS,檢查脈搏,10秒內(nèi)不能明確的觸及脈搏，應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓。,無(wú)意識(shí)脈搏立即胸外心臟按壓30次,胸外按壓,通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓和（或）直接按壓心臟驅(qū)動(dòng)血流，有效的胸外按壓能產(chǎn)生60-80mmHg動(dòng)脈壓。心臟驟停最初心電圖多表現(xiàn)為室顫，對(duì)室

9、顫>4min的患者，除顫前的胸外按壓尤為重要。電擊后也應(yīng)立即按壓。按壓頻率>100次/分深度至少5cm按壓后胸廓恢復(fù)原狀減少按壓的中斷,,復(fù)蘇體位：患者仰臥位，平躺于堅(jiān)實(shí)平面上。,按壓位置（雙乳頭連線中點(diǎn)）,按壓部位,,按壓部位意圖,以掌跟按壓,按壓手法,,兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁,按壓手法,,,按壓時(shí)上半身 前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直， 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的 體重和

10、肩臂部 肌肉的力量進(jìn) 行按壓！,按壓手法,,深度至少5厘米,錯(cuò)誤1肘部彎曲,錯(cuò)誤2手掌交叉,,?成人： 按壓:通氣 30︰2每個(gè)周期5組CPR，時(shí)間大約2min,,胸外心臟按壓和通氣比,,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5個(gè)循環(huán),,2人以上CPR每隔2分鐘應(yīng)交替，避免勞累致使CPR有效性降低。盡量減少各種治療措施引起的按壓中斷，中斷時(shí)間<10s。,簡(jiǎn)化成人BLS流程,,有無(wú)反應(yīng)有無(wú)呼吸呼吸是否正常,

11、,在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED,,基本氣道處理(開(kāi)放氣道）,方法仰面舉頦法—壓額抬顎（Head tilt）法托下頜法—下顎突出法(Jaw thrust)（疑頸椎受傷時(shí)使用） △對(duì)疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開(kāi)口器 △對(duì)尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位 △環(huán)甲膜穿刺套針適用：會(huì)厭腫脹、頜面創(chuàng)傷 氣管堵塞、喉頭痙攣,,仰面抬頦法,要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同

12、時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。,托下頜法（頭頸部外傷適用）,雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指分開(kāi)口唇。,,,人工通氣方法：口對(duì)口口對(duì)鼻口對(duì)導(dǎo)管口對(duì)面罩每次吹起時(shí)間1s，胸廓起伏，潮氣量約500-600ml。,人工呼吸方法（口對(duì)口）,,,,,壓額抬頦 包緊口鼻吹氣,注意問(wèn)題,避免急速、過(guò)大潮氣量的人工呼吸，以免引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬，肺順應(yīng)性降低，或胃內(nèi)容物返流造成誤吸

13、。有自主循環(huán)的患者，人工呼吸10-12次/分，每2min檢查一次脈搏。SCA早期心、腦供氧更多取決于血流量，開(kāi)始胸外按壓比人工通氣更重要，盡量避免中斷按壓。人工通氣要保持氣道開(kāi)放狀態(tài)人工氣道建立前通氣頻率10-12次/分，建立人工氣道后為8-10次/分，胸外按壓100次/分，無(wú)需按壓/通氣按比例進(jìn)行。,電除顫,心臟驟停80%-90%由室顫所致。電除顫是終止室顫的有效方法。除顫每延遲1分鐘患者存活率下降7%-10%。院外目擊下或

14、院內(nèi)的心臟驟停，如有AED，立即予以電除顫。院外非目擊下，尤其是呼救到現(xiàn)場(chǎng)超過(guò)5分鐘，立即5組CPR，分析心律后電除顫。室顫或無(wú)脈性室速，立即除顫，隨即5組CPR，再檢查心律，必要時(shí)再次除顫。除顫推薦雙向波120J，雙向切角指數(shù)波150-200J，單向波360J。,電除顫,,小兒BLS,,新生兒≤1月嬰兒≤1歲小兒1-8歲8歲以上兒童CPR同成人。小兒解剖學(xué)特點(diǎn)：頭身體比例：頭部比例大，枕突明顯，易頭部前屈造成氣道阻塞，

15、頸部短胖，不易觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管軟骨軟弱環(huán)狀軟骨氣道最窄嬰兒會(huì)厭柔軟,小兒SCA特點(diǎn),常因呼吸功能障礙或心血管功能相繼惡化的結(jié)果，多是繼發(fā)的。其心電生理1.心電靜息；2.心動(dòng)過(guò)緩或無(wú)脈性電活動(dòng)；室性心律發(fā)生率<10%。因此非原發(fā)性SCA，CPR早期更注重呼吸支持。只有1位急救人員，先急救，再呼救。8歲以上及成人先呼救，再急救。,小兒心肺復(fù)蘇生存鏈,預(yù)防心臟停搏早期有效的CPR快速求救EMSS早期高級(jí)生命

16、支持,小兒BLS方法,開(kāi)放氣道，判斷自主呼吸：立即開(kāi)放氣道。仰頭抬頜；托頜法；判斷自主呼吸人工呼吸人工循環(huán)：氣道開(kāi)放并提供2次有效人工呼吸后，檢查脈搏后再?zèng)Q定是否進(jìn)行胸外按壓。>1歲 頸動(dòng)脈嬰兒 肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈,小兒BLS--人工循環(huán),雙掌按壓法:8歲以上及成人單掌按壓法：1-8歲小兒雙指按壓法單掌環(huán)抱按壓法：新生兒和早產(chǎn)兒雙手環(huán)抱按壓法：嬰兒和新生兒深度胸廓厚度1/3-1/2適宜，頻率100次/分，按壓/通

17、氣比例：?jiǎn)稳耍?0:2 雙人：15:2,,高級(jí)心血管生命支持,ACLS：由專業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，通過(guò)應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等，進(jìn)一步提供更有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復(fù)自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。A-airwayB-breathingC-circulationD-differential diagnosis,人工氣道與機(jī)械通氣,在BLS及ACLS階段，應(yīng)給與患者100%吸氧濃度

18、，以糾正嚴(yán)重缺氧，后期可降低FiO2，并維持SaO2>93%。早期胸外按壓較人工氣道更重要，應(yīng)盡量避免影響胸外按壓。CPR過(guò)程中權(quán)衡利弊。,人工氣道,盡早建立確切的人工氣道，多采取氣管內(nèi)插管會(huì)給氣道管理帶來(lái)很大便利。更重要的是可不再中斷連續(xù)的胸外按壓。1.插管位置：避免進(jìn)入食管。2.氣管導(dǎo)管的維護(hù)：保持導(dǎo)管通暢；導(dǎo)管保護(hù)；導(dǎo)管套囊維護(hù)。,機(jī)械通氣,臨床確切而有效的呼吸支持手段：糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒降低顱內(nèi)

19、壓保障鎮(zhèn)定劑使用安全,機(jī)械通氣,無(wú)自主呼吸時(shí)采用CV模式容量控制通氣VCV壓力控制通氣PCV,,復(fù)蘇藥物應(yīng)用,給藥途徑,靜脈給藥—優(yōu)選氣管給藥—其次，靜脈劑量2-2.5倍骨髓內(nèi)給藥—無(wú)法建立靜脈通路時(shí)可選擇。,給藥時(shí)機(jī),在1次電擊和（或）CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥物，，但不能中斷CPR。CPR-檢查心律-給藥-除顫反復(fù)電除顫、CPR和應(yīng)用血管加壓藥物后，如果VF/VT持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥

20、物，首選胺碘酮300mg，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可選用鎂劑。,復(fù)蘇藥物,血管加壓藥物： 腎上腺素、加壓素 √,腎上腺素,激動(dòng)α受體，提高心腦灌注經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次 注意：避免與碳酸氫鈉同時(shí)同一靜脈通道應(yīng)用！,,推薦經(jīng)典用法,加壓素-Vasopressin,同時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈，腎動(dòng)脈收縮，聯(lián)合腎上腺素能提高自主循環(huán)恢復(fù)。用法40IU iv代替首次或第2次腎上腺素治療，僅用1次。,,抗心律失常

21、藥,首選—氨碘酮、利多卡因尖端扭轉(zhuǎn)型室速— 硫酸鎂1-2g iv,,,藥物除顫,氨碘酮（可達(dá)龍）,提高入院存活率，提高VF/VT對(duì)電除顫的成功率。VF、無(wú)脈搏性VT 胺碘酮初劑量300mg靜注，無(wú)效加用150mg,利多卡因,無(wú)胺碘酮時(shí)替代藥物 劑量：初始1-1.5mg/kg,iv, VF/VT持續(xù)，予以額外劑量0.5-0.75mg/kg，5-10′可重復(fù)。 最大量3mg/kg。,硫酸鎂,1-2g溶于10ml 5%G

22、S中，緩慢靜推而后1-2g溶于50-100ml 5%GS 緩慢靜滴可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速,碳酸氫鈉,延時(shí)、間歇、慎用 血?dú)馓崾緸榇?高血鉀三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量初始計(jì)量1mmol/kg，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)下使用,,阿托品,阿托品：對(duì)心室靜止或PEA有益，也可加劇心室靜止，故不推薦。,阿托品,,,評(píng)價(jià)CPR有效復(fù)蘇指標(biāo)：,意識(shí)恢復(fù)有自主呼吸觸及大動(dòng)脈瞳孔縮小面色紅潤(rùn)，皮溫變暖,心肺復(fù)蘇終止指標(biāo),①病人已恢復(fù)自主呼吸和心

23、跳。     ②確定病人已死亡。 ③心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘以上，檢查病人仍無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,淹溺呼吸道淹沒(méi)引起窒息，盡快恢復(fù)通氣。1.確保自身安全下盡快從水中救起；2.人工通氣：適當(dāng)清除溺水者口中異物；3.胸外按壓；4.低體溫時(shí)按照低溫治療處理。雷、電擊對(duì)心、腦、血管平滑肌直接作用，以及體內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生的熱損傷。1.確保自身安全；2

24、.立即CPR；3.注意頭頸部、脊柱制動(dòng)；4.面部、頸部燒傷患者盡早建立人工氣道；5.低血容量休克及廣泛組織損傷盡早抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,低溫嚴(yán)重低體溫（<30℃）伴隨心排出量、組織灌注下降，機(jī)體功能降低，對(duì)藥物、起搏刺激反應(yīng)均降低。原則是積極處理低體溫同時(shí)CPR。1.保溫；2.復(fù)溫：（1）被動(dòng)復(fù)溫；（2）主動(dòng)體外復(fù)溫；（3）被動(dòng)體外復(fù)溫。復(fù)蘇的特殊方法：1.患者未出現(xiàn)心臟呼吸驟停時(shí)，重點(diǎn)處

25、理復(fù)溫；若出現(xiàn)邊CPR，邊復(fù)溫。2.人工通氣時(shí)加溫加濕氧氣面罩通氣。3.體溫復(fù)溫至30℃時(shí)再二次除顫。4.長(zhǎng)時(shí)間低溫，復(fù)溫時(shí)需及時(shí)補(bǔ)液。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)CPR，疑似頸部損傷托頜法開(kāi)放氣道；考慮呼吸停止立即予以氣囊面罩通氣。通氣過(guò)程中注意張力性氣胸及血胸的可能，注意檢查潛在致命傷并及時(shí)處理。妊娠1.左側(cè)臥位；2.吸入純氧；3.靜脈輸液；4.考慮可能的可逆因素并及時(shí)處理?，F(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇：注意食管返流；人工通氣壓迫環(huán)狀

26、軟骨，避免誤吸；墊子置于右腹部側(cè)方，孕婦左側(cè)傾斜15°-30°，再實(shí)施按壓。按壓部位可位于胸骨中間靠上。氣管插管時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨，并選擇內(nèi)徑偏小的導(dǎo)管。<20周不考慮剖宮產(chǎn)，20-23周利于孕婦，無(wú)法挽救胎兒；24-25周挽救孕婦及胎兒均有利。剖宮產(chǎn)盡量于孕婦心臟驟停5分鐘內(nèi)實(shí)施。,氣道異物梗阻,任何人突然呼吸驟停都應(yīng)考慮到FBAO1.氣道部分阻塞有通氣，能用力咳嗽，停止咳嗽時(shí)出現(xiàn)喘息。2.氣道完全阻塞不

27、能講話，不能呼吸。,氣道異物梗阻,腹部沖擊法Heimlich自行腹部沖擊法胸部沖擊法意識(shí)喪失者:1.解除FBAO中意識(shí)喪失：立即CPR，并反復(fù)通氣。2.發(fā)現(xiàn)患者時(shí)已無(wú)反應(yīng)（CPR過(guò)程中考慮FBAO）：口腔內(nèi)可見(jiàn)異物，嘗試手指清除；異物清除困難，考慮進(jìn)一步措施（如氣管切開(kāi)）,小兒氣道異物,咳嗽有力，鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽。拍背/沖胸法Heimlich手法臥位腹部沖擊法,,指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)功能為目標(biāo)的救治措施。

28、,腦復(fù)蘇,,腦血流與代謝異常腦代謝占體重2%，消耗占機(jī)體20%的氧，25%的糖。對(duì)腦血流（CBF）依賴極大。CBF停止：15S昏迷 1min腦干功能停止 2-4min無(wú)氧代謝停止 4-6min所有需能代謝停止,,腦水腫細(xì)胞性腦水腫：細(xì)胞腫脹，間隙縮小，顱內(nèi)壓變化較小。血管源性腦水腫：常伴有顱內(nèi)壓升高，并可繼發(fā)性出血，主要由于再灌注期血腦屏障破壞

29、引起。,,神經(jīng)細(xì)胞損傷：能量代謝異常：神經(jīng)細(xì)胞損傷最重要的啟動(dòng)環(huán)節(jié)。神經(jīng)細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷的最終環(huán)節(jié):包括壞死、炎癥和凋亡。,植物狀態(tài)診斷：,1.認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令2.保持自主呼吸和血壓3.有睡眠、覺(jué)醒周期4.不能理解和表達(dá)言語(yǔ)5.能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼6.可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7. 下丘腦及腦干功能基本保存植物狀態(tài)持續(xù)1月以上即可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài),,腦復(fù)蘇的治療策略,神經(jīng)元的損傷是決定心臟驟

30、停后復(fù)蘇療效的關(guān)鍵因素之一。原則是盡快恢復(fù)腦血流、縮短無(wú)灌注和低灌注時(shí)間、維持合適的腦代謝、中斷細(xì)胞損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)、減少神經(jīng)細(xì)胞喪失。1 .改善微循環(huán)的治療：（1）盡早的CPR及電除顫；（2）積極處理低血壓，及時(shí)補(bǔ)充血容量和血管活性藥物；（3）維持PaCO2最為安全合適。2.體溫調(diào)節(jié)：低溫治療32-34℃低溫治療12-24小時(shí)。3.血糖控制：積極處理高血糖，避免輸注含糖液體。4.抗癲癇：可因全腦缺血引起。5.其他治療。,,,