臨床醫(yī)學2015國際心肺復蘇指南

1、2015 American Heart Association 摘 要 心肺復蘇及心血管急救指南更新,護 理 部 蘭 靜,榮縣雙石中心衛(wèi)生院,01.簡介 . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0102.倫理學問題. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .0203.急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)

2、量改進. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .0304.成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 ：非專業(yè)施救者心肺復蘇. . . . .0505.成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復蘇質(zhì)量 ：醫(yī)護人員BLS. . . . . . . . .0706.心肺復蘇的替代技術(shù)和輔助裝置. . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.成人高級心血管生命支持. . . . . . . .

3、 . .. . . . . . . . . . 1308.心臟驟停后救治. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409.急性冠脈綜合征. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1610.特殊復蘇環(huán)境. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 1811.兒科基礎(chǔ)

4、生命支持和心肺復蘇質(zhì)量. . . .. . . . . . . . . . . . 2012.兒童高級生命支持.............................................2313.新生兒復蘇. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 2514.培訓. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

5、 . . . . 2715.急救. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29參考文獻.....................................................32,目錄,第一部分 簡 介,本《指南摘要》總結(jié)了 2015 American Heart Association ，AHA 心肺復蘇 (Cardiopulmonary r

6、esuscitation, CPR) 及心血管急救 （ Emergency Cardiovascular Care，ECC) 指南更新中的關(guān)鍵問題和內(nèi)容變更。本刊物針對急救人員和 AHA 導師，旨在幫助他們關(guān)注最重要、最有爭議性，或會給復蘇操作與復蘇培訓帶來變更的復蘇科學和指南建議。并給出了建議的依據(jù)。,一、簡介,最新發(fā)布| 2015AHA心肺復蘇和心血管急救指南更新,AHA呼吁，迅速采取行動，團隊合作實施CPR；指南還強調(diào)了公眾的作用

7、。 對于非專業(yè)施救者，指南強調(diào)識別心臟驟停征象、及時打急救電話并立即開始徒手CPR（心臟按壓頻率為100～120次/分）。 對于急救醫(yī)護人員，指南強調(diào)了給予高質(zhì)量CPR的重要性：以足夠的速率和深度（5～6cm）按壓胸部，允許每次按壓后胸廓充分回彈，按壓間隙雙手應(yīng)離開患者胸壁，盡可能減少按壓中斷，避免過度通氣。,《2015 AHA 心肺復蘇及心血管急救指南更新》是基于國際證據(jù)評估流程，由來自39 個國家的250 位證據(jù)審查

8、專家共同參與完成。 2015 版國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會(International Liaison Committee on Resuscitation ,ILCOR) 采用的系統(tǒng)性審查流程與2010 版所用流程有很大不同。ILCOR 的人員優(yōu)先選擇那些具備充分科學研究的或富有爭議的主題進行審查。 由于這種優(yōu)先機制，2015 年完成的審查（166 份）較2010 年（274 份）要少。,新 AHA 建議級別和證據(jù)水平分級體系,

9、第二部分 倫理學問題,可能影響倫理學決策的重大更新和建議心臟驟停時體外心肺復蘇(ECPR) 的使用心臟驟停中的預(yù)后因素對早產(chǎn)兒預(yù)后評分的證據(jù)審查兒童及成人心臟驟停后的預(yù)后心臟驟停后移植器官的功能恢復,倫理學問題,第三部分 急救系統(tǒng)和質(zhì)量持續(xù)改進,一、急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進,要點包括：1.救治體系通用分類2.將AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系，另一鏈為 院外救治體系3.檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最

10、佳證據(jù)的評估，集中在心臟驟 停、ST 段抬高性心肌梗死(STEMI) 和中風問題上。,二、救治體系組成,2015（更新）： 確定了救治體系的通用元素，為利益相關(guān)方提供了一個通用框架，以便其組建一個綜合性復蘇系統(tǒng)（圖3）,理由 ： 提供醫(yī)療服務(wù)需要架構(gòu)（如人員、器材、教育等）與流程（如政策、協(xié)議、程序等），把它們綜合起來，就能形成一個系統(tǒng)（如方案、組織、文化等），產(chǎn)生最佳結(jié)果（如患者的存活、安全、質(zhì)量、滿意等）。一套有效

11、的救治體系，能在一個質(zhì)量持續(xù)改進的框架中融入所有這些元素——架構(gòu)、流程、系統(tǒng)和患者預(yù)后。,三、生存鏈,2015（更新）： 建議對生存鏈進行劃分（圖4） 把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認患者獲得救治的不同途徑。,三、生存鏈,理由 ：,不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的治療護理都會匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。院外心

12、臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復蘇并給予除顫（即 ：公共場所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS) 培訓的專業(yè)團隊接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和/或心導管室。患者最終會被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治。相反，院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)（例如快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停，患者依賴于醫(yī)療機構(gòu)各個部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人

13、員，包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等組成的多學科團隊。,四、利用社會媒體呼叫施救者,2015 （更新）：,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用；,有限的證據(jù)顯示調(diào)度員利用社會媒體在可能發(fā)生心臟驟停的患者附近呼叫的施救者，但沒有證據(jù)表明啟動社會媒體可以提高院外心臟驟停的存活率。但是，瑞典最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用手機調(diào)度系統(tǒng)時，旁觀者啟動心肺復蘇的比率顯著上升?？紤]到這種情況危害較低而有潛在益

14、處，同時電子設(shè)備也無處不在，市政機構(gòu)可以考慮將這些技術(shù)融入到院外心臟驟停救治系統(tǒng)中。,理由 ：,對社區(qū)來說，利用社會媒體技術(shù)，幫助在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實施心肺復蘇的施救者是有一定合理性的。,五、以團隊形式實施CPR：早期預(yù)警系統(tǒng)、RRT和 MET,2015 （更新）：,對于成年患者，快速反應(yīng)小組(RRT) 或緊急醫(yī)療團隊(MET) 系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。如果機構(gòu)中有患

15、有高危疾病的兒童在普通住院病房接受治療護理，可以考慮建立兒童快速反應(yīng)小組/緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)。成人與兒童均可考慮使用早期預(yù)警系統(tǒng)。,盡管證據(jù)存在矛盾，專家共識建議系統(tǒng)性識別有心臟驟停風險的患者，為這類患者建立有條理的反應(yīng)系統(tǒng)，并評估患者預(yù)后以持續(xù)加強質(zhì)量改進。,2010 （舊）：,理由 ：,對于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應(yīng)小組或緊急醫(yī)療團隊提供早期干預(yù)，從而預(yù)防院內(nèi)心臟驟停。這類小組是由醫(yī)師、護士或呼吸治療師的多種組合組成。通常在

16、醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)患者病情急劇惡化時，就會呼叫這類小組來到患者病床前。小組一般會攜帶急救監(jiān)護儀和復蘇設(shè)備及藥物。接受過此類復雜急救復蘇培訓的小組具有良好的表面效度，盡管證據(jù)還在不斷更新。,五、以團隊形式實施CPR：早期預(yù)警系統(tǒng)、RRT和 MET,第四部分 非專業(yè)施救者心肺復蘇,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),1.院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持 (BLS)流程。2.成人基礎(chǔ)生命支持流程有所

17、改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)（即通過手機等電子設(shè)備），未經(jīng)培訓的旁觀者應(yīng)該立即撥打急救電話（中國為 120）；,3.建議在有心臟驟停風險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫(PAD)方案，可在社區(qū)、健身房、運動場等場所配備除顫器。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),4.鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復蘇的建議得到強化。,5.進一步強

18、調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心 肺復蘇指導（即調(diào)度員指導下的心肺復蘇）。,6.確定了單一施救者的施救順序的建議 ：單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B而非 A-B-C），以減少首次按壓的時間延遲。單一施救者（非專業(yè)人員）在指導下自行對心臟驟停的成人患者進行單純胸外按壓（Hands - Only）式心肺復蘇（不必進行口對口人工呼吸，僅在胸部中心進行快速有力的按壓）。若有能力，則應(yīng)按照 30

19、次按壓給與 2 次人工呼吸的比例給予人工呼吸。,7.繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復蘇的特點 ：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。8.建議的胸外按壓速率是 100至120次/分鐘（此前為“至少”100次/分鐘）。9.建議的成人胸外按壓幅度是至少2英寸（5厘米），但不超過2.4英寸（6厘米）。10.如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。,一、關(guān)鍵問

20、題和重大變更的總結(jié),二、社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動體外除顫器方案,2015(更新),建議公共安全第一反應(yīng)人員實施心肺復蘇并使用自動外除顫器 (AED)，以增加院外突發(fā)心臟驟停的存活率。2010年《指南》建議在有目擊者的心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所建立自動體外除顫器方案（如機場、賭場、運動設(shè)施等）。,建議在很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所，實施公共場所除顫 (PAD)方案（如機場、賭場、運動設(shè)施等）。,2010(舊版

21、),公共場所除顫 (PAD)方案的實施要求 4個基本要素：(1)預(yù)先計劃并經(jīng)過演練的急救反應(yīng)系統(tǒng)，理想情況下包括確認存在心臟 驟停高風險的地點和社區(qū)，確認該地區(qū)自動體外除顫器放置地點，并 確保旁觀者知曉自動體外除顫器的地點，且通常由醫(yī)護人員監(jiān)督；(2)對參與的施救者進行心肺復蘇和使用自動體外除顫器的培訓；(3)與當?shù)丶本认到y(tǒng)整合；(4)持續(xù)的質(zhì)量改進方案。,二、社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動體外除顫器方案,理由

22、：,有證據(jù)明確一致表明，由旁觀者實施心肺復蘇并快速使用自動體外除顫器時，心臟驟停的存活率會增加。因此，及時獲得除顫器是急救系統(tǒng)的首要因素。,三、調(diào)度員識別瀕死喘息,心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)施救者難以辨認的類似癲癇癥狀或瀕死喘息。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓以識別心臟驟停的這些表現(xiàn)，從而快速識別心臟驟停并使旁觀者能立即進行在調(diào)度員指導下的心肺復蘇。,調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓，以幫助旁觀者認識到瀕死喘息是心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性癲癇

23、發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)。總之，除派出專業(yè)急救人員外，調(diào)度員應(yīng)直接詢問旁觀者，患者是否有反應(yīng)和呼吸是否正常，以確認患者是否發(fā)生心臟驟停并指導旁觀者實施調(diào)度員指導下的心肺復蘇。,三、調(diào)度員識別瀕死喘息,2015(更新)：,為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢問患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。如果患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)學習通過各種臨床癥狀和描述，識別無反應(yīng)

24、狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死喘息。,為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其詢問成人患者的反應(yīng)情況，患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復蘇的患者）和可正常呼吸而不需要心肺復蘇的患者。,2010(舊版)：,這項對 2010版《指南》的變更強調(diào)了急救調(diào)度員在幫助非專業(yè)施救者識別沒有呼吸或不正常呼吸中的角色。,理由：,四、胸外按壓的強調(diào)事項*,2015(更新)：,未經(jīng)訓練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指導下或者自行對心臟驟

25、停的成人患者進行單純胸外按壓(Hands-Only)式心肺復蘇。施救者應(yīng)持續(xù)實施單純胸外按壓式心肺復蘇，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者趕到。所有非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟?；颊哌M行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，則應(yīng)按照 30次按壓給予 2次人工呼吸的比率給予人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實施心肺復蘇，直到自動體外除顫器或有參加訓練的施救者趕到。,2010(舊版)：,四、胸外按壓的強調(diào)事項*,如果旁觀者未

26、接受過心肺復蘇培訓，則該旁觀者應(yīng)為突然倒下的成人進行單純胸外按壓式心肺復蘇，重點在于在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調(diào)度員的指令進行按壓。施救者應(yīng)持續(xù)實施單純胸外按壓式心肺復蘇，直至自動體外除顫器到達且可供使用，或有急救人員接管患者。所有經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟停患者進行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，則應(yīng)以30次按壓給予2次人工呼吸的比率實施胸外按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實施心肺復蘇

27、，直至自動體外除顫器到達且可供使用，或有急救人員接管患者。,理由：,四、胸外按壓的強調(diào)事項*,單純胸外按壓式心肺復蘇操作簡單，便于未經(jīng)培訓的施救者實施，若有調(diào)度員在電話中指導，則效果更佳。另外，對于心臟疾病導致的成人心臟驟停，在急救人員到來前，單純胸外按壓式心肺復蘇與同時進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇相比存活率相近。不過，對于經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者，仍然建議施救者實施按壓的同時給予人工呼吸。,五、胸外按壓速率*,非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每

28、分鐘至少100次的按壓速率進行胸外按壓較為合理。,2010(舊版)：,2015(更新)：,對于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘100至120次的速率進行胸外按壓較為合理。,臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時，施救者也會消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質(zhì)量。,但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。,理由：,五、胸外按壓速率*,心肺復蘇過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢

29、復自主循環(huán) (ROSC)以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行人工呼吸或進行自動體外除顫器分析）的次數(shù)和持續(xù)時間決定。在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少中斷這一心肺復蘇關(guān)鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。2015

30、《指南更新》新規(guī)定了建議按壓速率和按壓幅度的上限值，初步數(shù)據(jù)表明，過度的按壓速率和幅度會產(chǎn)生不良影響。設(shè)定按壓速率的上限值基于一項大規(guī)模注冊研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過快的按壓速率（超過140次/分鐘）和按壓幅度不足有關(guān)。,六、胸部按壓深度*,2015(更新)：,成人胸骨應(yīng)至少按下5厘米,2010(舊版)：,在徒手心肺復蘇過程中，施救者應(yīng)以至少5厘米的深度對普通成人實施胸部按壓，同時避免胸部按壓深度過大（大于6厘米）。,別再使勁按了！,理由：

31、,六、胸部按壓深度*,按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來產(chǎn)生血流，進而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠深度按壓胸部。在建議至少要有5厘米的按壓深度的同時，但 2015《指南更新》中加入了新的證據(jù)，表明按壓深度可能應(yīng)有一個上限（大于6厘米），超過此深度則可能發(fā)生并發(fā)癥。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按壓深度，并很難確認按壓深度上限。施救者必須知道，對按壓深度上限的建議是基于一項

32、很小的研究，該研究報告按壓深度過大會導致?lián)p傷，但不會危及生命。大多數(shù)心肺復蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，按壓往往過淺而不是過深。,給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓中斷影響,給予的按壓次數(shù)受按壓速率（每分鐘的按壓頻率）和按壓分數(shù)（實施按壓的時間在復蘇總時間中所占的比例）影響。按壓速率和分數(shù)增加，則所實施的按壓總數(shù)增加。按壓分數(shù)隨按壓中斷次數(shù)和時長的減少而增加。,復蘇期間給予的按壓總數(shù)是 心臟驟停后存活與否的重要決定因素

33、,心肺復蘇與駕車行駛,這與駕車行駛很相似。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（行駛速度）影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間長度（行駛中斷）影響。以60 英里每小時的速度不中斷地行駛，則實際行駛距離為一小時60 英里。以60 英里每小時的速度行駛，但中途停頓10 分鐘，則實際行駛距離為一小時50 英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。,復蘇期間給予的按壓總數(shù)是 心臟驟停后存活與否的重要決定

34、因素,給予的按壓次數(shù)受按壓速率和按壓中斷影響,復蘇期間給予的按壓總數(shù)是 心臟驟停后存活與否的重要決定因素,在心肺復蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當?shù)乃俾剩?00 至120 次每分鐘）和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。高質(zhì)量心肺復蘇的其他要求還包括保證每次按壓后胸廓回彈和避免過度通氣。,七、阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮*,2015(更新)：,對于已知或疑似阿片類

35、藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且無正常呼吸，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和 BLS施救者在提供標準 BLS救治的同時，給予患者肌肉注射 (IM)或鼻內(nèi)給予 (IN)納洛酮。在對有阿片類藥物過量風險的人員培訓有關(guān)阿片類藥物過量反應(yīng)的課程中，可以包含或不包含給予納洛酮的內(nèi)容?！疤厥馇闆r的復蘇”部分也討論了這個問題。,癮君子的福音,理由：,七、阿片類藥物相關(guān)的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮*,有大量的流行病學數(shù)據(jù)顯示，由服用過量

36、阿片類藥物導致的疾病帶來巨大的負擔，也有記錄顯示旁觀者對有阿片類藥物過量的風險者給予納洛酮的策略在目標國家取得了成功。2014年，美國食品和藥物管理局審批通過了非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員使用納洛酮自助注射器。應(yīng)復蘇培訓網(wǎng)的要求，這種注射器的各種相關(guān)信息已經(jīng)以最優(yōu)方式融入成人 BLS指南和培訓中。這項建議已經(jīng)納入了新通過的治療方法。,第五部分.醫(yī)護人員BLS,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),在 2015《指南更新》中，針對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及

37、重大變更如下：1.這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。2.鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),3.由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成.例如：由第 1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)第 2名施救者開始胸外按壓第 3名進行通氣或者取

38、得球囊面罩進行人工呼吸第4名取回并設(shè)置好除顫器,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),4.運用績效指標，進一步強調(diào)了高質(zhì)量心肺復蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）。,5.按壓速率改為每分鐘 100至120次。6.按壓成人深度改為至少2 英寸（5 厘米）而不超過2.4 英寸（6 厘米）。 7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。8.判斷減少按壓中

39、斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標比例為至少 60%。9.如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。10.對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),二、及早識別患者并啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),2015(更新)：,醫(yī)務(wù)人員在查看患者呼吸是否消

40、失或呼吸是否正常時，也應(yīng)檢查反應(yīng)。,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實情況中，醫(yī)護人員應(yīng)繼續(xù)同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請求支援）。,此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,理由：,2010(舊版)：,三、胸外按壓的強調(diào)事項*,理由：,建議未經(jīng)培訓的施救者實施單純胸外按壓式心肺復蘇，因為這種方式相對易于調(diào)度員通過電話進行指導。醫(yī)護人員理

41、應(yīng)接受過心肺復蘇培訓，才能夠有效實施按壓和通氣。但是，醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)，尤其是在單獨行動時，仍應(yīng)是啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)并給予胸外按壓。心肺復蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫(yī)護人員可以快速取得并使用 AED時。,急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心臟驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑?。,醫(yī)護人員應(yīng)為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因心臟病所導致。而且，醫(yī)務(wù)人員比較實際的做法應(yīng)是，根據(jù)最有可能導致停搏的原因，調(diào)整施救行動的

42、順序。,2015(更新)：,2010(舊版)：,四、先給予電擊還是先進行心肺復蘇,2015(更新)：,當可以立即取得 AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得 AED時，應(yīng)該在他人前往獲取以及準備 AED的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試進行除顫。,2010(舊版)：,四、先給予電擊還是先進行心肺復蘇,如果任何施救者目睹發(fā)生院外 SCA且現(xiàn)場立

43、即可取得 AED，施救者應(yīng)從胸部按壓開始CPR，并盡快使用 AED。在現(xiàn)場有 AED或除顫器的醫(yī)院和其他機構(gòu)，治療SCA 時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進行 CPR ，并且在 AED/除顫器可供使用后盡快使用。以上建議旨在支持早期CPR 和早期除顫，特別是在發(fā)生SCA 而很快能獲得 AED或除顫器的情況下。急救人員如并未目擊到院外SCA 發(fā)生時的情況，則可在開始CPR 的同時使用 AED或心電圖檢查患者心律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行

44、 1½ 分鐘至 3分鐘的 CPR ，然后再嘗試除顫。凡是有兩名或更多施救者在場的情況，都應(yīng)在去取除顫器的同時進行 CPR。 對于院內(nèi)突發(fā)SCA，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行 CPR。但對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動 (VF)到給予電擊的時間不應(yīng)超過 3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準備就緒的同時進行CPR。,,四、先給予電擊還是先進行心肺復蘇,盡管有很多研究對比了在電擊前先進行特定時長（通常為 1½分鐘

45、到 3分鐘）的胸部按壓，和 AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒有出現(xiàn)差別。在安放 AED電極片的同時應(yīng)實施心肺復蘇，直到 AED可以分析患者心律。,理由：,五、胸外按壓速率：100至120次/分鐘*,2015(更新)：,建議最低的按壓頻率仍是100次/分鐘。設(shè)定120次每分鐘的速率上限，是因為有一項大型的注冊系列研究表明，當按壓速率超過120次每分鐘時，按壓深度會由于劑量依存的原理而減少。例如，當按壓速率在100到119次每

46、分鐘時，按壓深度不足的情況約占35%，而當按壓速率提高到120到139次每分鐘時，按壓深度不足的情況占到50%，當按壓速率超過140次每分鐘時，按壓深度不足的比例達到70%。,理由：,非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次的按壓速率進行胸外按壓較為合理。,2010(舊版)：,對于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘100至120次的速率進行胸外按壓較為合理。,六、胸部按壓深度 *,2010(舊版)：,成人胸骨應(yīng)至少按下2 英寸（5厘米

47、）。,在徒手心肺復蘇過程中，施救者應(yīng)以至少5厘米的深度對普通成人實施胸部按壓，同時避免胸部按壓深度過大（大于6厘米）。,相比于較淺的按壓，大約5厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果。盡管有關(guān)按壓深度是否有上限的證據(jù)較少，但最近一項很小的研究表明，胸部按壓深度過深6厘米會造成損傷（不危及生命）。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按壓深度，并很難確認按壓深度上限。施救者必須認識到，胸部按壓深度往往過淺而不是過深。,2015(更新)：,理由：,七、

48、胸廓回彈*,2010(舊版)：,胸廓充分回彈即指在心肺復蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負壓，促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺黾有乩獌?nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。,每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。,施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。,2015(更新)：

49、,理由：,八、盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù) *,理由：,胸外按壓中斷可能因急救需求（如心律分析和通氣等）而有意造成，也可能是無意造成（如施救者受到打擾）。胸外按壓比例是指實施按壓的時間在心肺復蘇所用總時間中所占的比例?？梢酝ㄟ^盡量減少胸部按壓時的暫停來增加胸外按壓比例。胸外按壓比例的理想目標尚未確定。設(shè)定胸外按壓比例，旨在限制按壓中斷，在心肺復蘇時盡可能增加冠狀動脈灌注和血流。,2015（重申 2010 版的建議）：,2015(更新)：

50、,施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。,對于沒有高級氣道接受心肺復蘇的心臟驟停成人患者，實施心肺復蘇的目標應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少 60%。,九、成人、兒童和嬰兒BLS 中關(guān)鍵要素的比較,表2 列出了2015 版中成人、兒童和嬰兒心肺復蘇的關(guān)鍵要素（不包括新生兒的心肺復蘇）。,十、胸外按壓反饋,2015(更新)：,可以在心肺復蘇中使用視聽反饋裝置，以達到實時優(yōu)化

51、心肺復蘇效果。,使用新型心肺復蘇提示和反饋裝置可能有效地幫助培訓施救者，也可以將其作為整體策略的一部分，以便在實際進行復蘇時提高心肺復蘇質(zhì)量。對于進行足夠胸外按壓所需的多種技能的復雜組合，培訓的重點應(yīng)為演示精通水平。,2010(舊版)：,理由：,十、胸外按壓反饋,技術(shù)設(shè)備能對心肺復蘇質(zhì)量進行實時監(jiān)控、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績效指標。這些重要數(shù)據(jù)可以在復蘇中實時運用，也可以在復蘇完成后進行匯報總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量

52、改進項目。即使對于訓練有素的專業(yè)人員，要在復蘇過程中始終將注意力放在速率、深度和胸廓回彈這三項要點上，同時盡可能減少中斷也是一項復雜的挑戰(zhàn)。一些證據(jù)表明，使用心肺復蘇反饋可以有效糾正胸部按壓速率過快的情況，還有另外的證據(jù)顯示，心肺復蘇反饋可以減少胸部按壓時的倚靠壓力。但是，至今為止的研究表明，在實際心臟驟停事件中，使用心肺復蘇反饋并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率。,十一、延遲通氣,2015(更新)：,有幾個急救系統(tǒng)

53、測試了對院外心臟驟停的成人患者采取首先進行持續(xù)胸外按壓而延遲正壓通氣的策略。在所有這些急救系統(tǒng)中，急救人員接受了以實施高質(zhì)量胸外按壓為重點的額外培訓。有三項研究針對基于優(yōu)先權(quán)的多層次反應(yīng)急救系統(tǒng)，這些急救系統(tǒng)既有在城市的，也有在農(nóng)村的，提供綜合干預(yù)，包括3個周期的被動給氧、輔助氣道裝置的置入、200次持續(xù)胸外按壓配合間歇電擊。研究表明，有人目擊或有可電擊心律的心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能良好的存活率有所增加。,理由：,對于有目擊者、有可電擊心

54、律的院外心臟驟停患者，基于優(yōu)先權(quán)的多層急救系統(tǒng)可以借助 3個200次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣 (PPV)。,十二、在心肺復蘇中使用高級氣道進行通氣,理由：,將成人、兒童和嬰兒都遵循這個單一的頻率—而不是每分鐘多少次的一個大概范圍——可以更方便學習、記憶和實施。,雙人復蘇時建立了高級氣道（例如氣管插管、食管氣管導管、喉罩氣道 [LMA]）后，應(yīng)每 6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，

55、人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。,醫(yī)護人員可以每 6秒進行 1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復蘇中使用高級氣道）。,2015(更新)：,2010(舊版)：,十三、以團隊形式實施心肺復蘇 ：基本原則,2015(更新)：,對于醫(yī)護人員，2015《指南更新》使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境（圖 5）。,BLS流程中的步驟按照傳統(tǒng)以一定順序的形式呈現(xiàn)，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的

56、先后順序。但是，任何復蘇過程中都受多項因素（例如驟停類型、地點、附近是否有受過培訓的救護人員以及施救者是否需要離開患者啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)等）影響，可能需要調(diào)整BLS的順序。更新的醫(yī)護人員 BLS流程圖旨在說明哪些時候，哪些地點可以按順序靈活處理。,理由：,第六部分.CPR替代技術(shù)和輔助裝置,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),傳統(tǒng)心肺復蘇包括人工胸外按壓配合人工呼吸。從產(chǎn)生明顯心輸出量的角度來說，這存在固有的低效的一面。已研究出傳統(tǒng)心肺復蘇的

57、一系列替代方法和輔助手段，以便在對心臟驟停實施復蘇的過程中增強心輸出量。2010版指南出版以來，已有很多臨床試驗給這些替代方法的有效性提供了新數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)心肺復蘇相比，這些技術(shù)和裝置多需要特殊的設(shè)備和培訓。當施救者或醫(yī)療系統(tǒng)考慮實施這些手段時，必須注意，有些技術(shù)和裝置僅在精心選擇的心臟驟?；颊邅喗M中試驗過。,,1.不建議例行使用阻力閥裝置 (ITD)輔助傳統(tǒng)心肺復蘇。2.最近的一項隨機對照試驗表明，使用阻力閥裝置搭配主動按壓減壓心肺復

58、蘇，可以增加院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好的存活率。3.不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認，特殊情況下這項技術(shù)可能有用。4.若懷疑由可逆因素導致心臟驟停，可以考慮對選定的患者使用體外心肺復蘇。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),二、阻力閥裝置,不建議常規(guī)使用 ITD輔助傳統(tǒng)心肺復蘇。當有可用設(shè)備和經(jīng)過適當培訓的人員在場時，可以用阻力閥裝置搭配主動按壓 -減壓心肺復蘇替代傳統(tǒng)心肺復蘇。,2015(更新)：,2010(舊版)：,成人

59、心臟驟停時，經(jīng)過培訓的施救者可以考慮使用 ITD輔助心肺復蘇。,二、阻力閥裝置,理由：,未能說明使用 ITD（與使用假裝置相比）輔助傳統(tǒng)心肺復蘇能有任何改善。另一項臨床試驗表明，相比于不用 ITD的傳統(tǒng)心肺復蘇，主動按壓 -減壓式心肺復蘇搭配 ITD有優(yōu)勢。但是，主要評估指標的置信區(qū)間很寬泛，由于同時介入（接受了主動按壓-減壓式心肺復蘇搭配ITD治療組，也使用心肺復蘇質(zhì)量反饋裝置進行的心肺復蘇，而對照組并未使用這類反饋裝置）而導致偏差的

60、風險較高。,三、機械胸外按壓裝置,無證據(jù)表明，使用機械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標準。但是，在進行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限、長時間心肺復蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復蘇、在移動的救護車內(nèi)進行心肺復蘇、在血管造影室內(nèi)進行心肺復蘇，以及在準備體外心肺復蘇期間進行心肺復蘇），機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復蘇的替代品。,2015(更新)：,

61、經(jīng)過適當訓練的人員在特定情況下可以考慮使用機械活塞裝置，以便在人工復蘇困難的場合（如在診斷和介入治療過程中）治療成人心臟驟停。經(jīng)過適當訓練的人員在特定情況下可以考慮使用環(huán)胸束帶按壓裝置治療心臟驟停。,2010(舊版)：,三、機械胸外按壓裝置,三項大型隨機對照試驗比較了機械胸外按壓裝置和人工胸外按壓，試驗結(jié)果并未說明機械胸部按壓能改善院外心臟驟?；颊叩念A(yù)后。因此，人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標準。,理由：,四、體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝

62、置,2015(更新)：,對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復蘇 (ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復蘇。,沒有充足的證據(jù)支持心臟驟停治療中ECPR的常規(guī)使用。然而，在 ECPR已經(jīng)可用的情況下，若血流停止時間短暫，且引起心臟驟停的原因是可逆的（如意外低體溫、藥物中毒等），或是適合做心臟移植（如心肌炎）或血管再造（如急性心肌梗死），則可以考慮使用ECPR。,2010(舊版)：,理由：,四、體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注

63、裝置,“體外 CPR”一詞是指在對心臟驟停患者進行復蘇時，啟動體外循環(huán)和氧合。ECPR涉及在大靜脈或動脈（如股動靜脈）中緊急置管。ECPR的目標是在治療潛在的可逆病情時為心臟驟?；颊咛峁┲С?。ECPR是一個復雜的過程，需要訓練有素的團隊、專業(yè)的設(shè)備，以及當?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)的跨學科支持。沒有關(guān)于 ECPR的臨床試驗，而且目前已發(fā)表的系列研究在選擇使用 ECPR的患者時都有嚴格的納入和排除標準。盡管這些納入標準之間差別很大，但多數(shù)僅包括年齡在 1

64、8到75歲之間、合并癥較少的患者，患者發(fā)生了心源性的心臟驟停，并在接受了超過10分鐘的傳統(tǒng)心肺復蘇后仍未恢復自主循環(huán)（ROSC）。醫(yī)護人員在選擇潛在 ECPR候選患者時，應(yīng)該考慮這些納入標準。,第七部分.成人高級心血管生命支持,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：1.聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素

65、相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。,2.經(jīng)過20分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者復蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標進行決策，但醫(yī)護人員可以把 20 分鐘心肺復蘇后低 ETCO2 與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復蘇的時間。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列

66、內(nèi)容：3.類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸妗１M管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用。,4.ECPR快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛在的可逆病癥，或為傳統(tǒng) CPR 未能復蘇的患者安排心臟移植。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：5.對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎

67、上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。,6.有關(guān) ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性心動過速(pVT) 導致心臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。,一、關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié),2015《指南更新》建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：7.一項觀察性研究表明，心臟驟停后施用b受體阻滯劑可能會比不用b受體阻滯劑效果更好。盡

68、管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫 /無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射b受體阻滯劑。,二、用于復蘇的血管加壓藥 ：加壓素,理由：,證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善 ROSC。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的效果類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。,一劑靜脈／骨內(nèi)推注的4