醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系

1、,,第四講　醫(yī)患關(guān)系道德,,,每一種醫(yī)學(xué)活動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體與社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系。 ——西格里斯,醫(yī)患雙方是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，而不是相互對(duì)立的敵人。消除疾病，保障健康是雙方的共同目標(biāo)。為了這個(gè)共同目標(biāo)，醫(yī)患雙方本應(yīng)彼此合作，相互信任，共同營(yíng)造一個(gè)文明的醫(yī)療環(huán)境，才能維護(hù)雙方的利益。,2005年6－7月

2、份中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)查，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)：59.63％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，糾集多人圍攻、威脅院長(zhǎng)人身安全；76.67％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用；61.48％的醫(yī)院發(fā)生過(guò)病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。,醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀：,東方網(wǎng)2007年4月18日消息：去年中國(guó)內(nèi)地發(fā)生九千八百三十一起嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員五千五百一十九

3、人，造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)二億多元人民幣。這是國(guó)家衛(wèi)生部新聞辦今天透露的數(shù)字。,,該辦發(fā)布的衛(wèi)生部副部長(zhǎng)陳嘯宏在全國(guó)社會(huì)治安綜合治理工作會(huì)議的報(bào)告稱，近年來(lái)一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不時(shí)地發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)甚至醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛增多，由此引發(fā)擾亂醫(yī)療秩序、傷害醫(yī)務(wù)人員的事件呈上升趨勢(shì)；有的地方甚至出現(xiàn)了以糾纏、沖擊醫(yī)院為手段謀取私利的“醫(yī)鬧”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響醫(yī)患之間應(yīng)有的信任和理解，不少醫(yī)務(wù)人員缺乏安全感，不敢采用風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療救治技術(shù)。,醫(yī)患關(guān)系,第

4、一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系概述第二節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的理論模式第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)第四節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適,本講重點(diǎn)：1、醫(yī)患關(guān)系的含義、特征2、薩斯-霍倫德醫(yī)患關(guān)系模式3、醫(yī)患的權(quán)利和義務(wù)4、醫(yī)患沖突產(chǎn)生的原因及和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策本講難點(diǎn)： 醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因及和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策,第一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系概述,,一、醫(yī)患關(guān)系的含義,廣義上，是指醫(yī)療者一方（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤人員、

5、醫(yī)院等）和就醫(yī)者一方（患者、家屬、監(jiān)護(hù)人、代理人、單位組織等）在治療和緩解患者疾病過(guò)程中所建立的相互關(guān)系。狹義上，特指醫(yī)生與患者本人在治療和緩解患者疾病過(guò)程中所建立的相互關(guān)系。,（一）古代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)１、直接性 ２、穩(wěn)定性 ３、單一性,二、醫(yī)患關(guān)系的特征,,(二)近代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn),1、醫(yī)患關(guān)系的物化趨勢(shì),醫(yī)生 第三者 患者,,,(二)近代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn),物理、化學(xué)等診療手段和儀器

6、設(shè)備的運(yùn)用阻卻了醫(yī)患情感交流，增加了“物化”的色彩。,2、醫(yī)患關(guān)系分解的趨勢(shì),,,,醫(yī)療分工對(duì)醫(yī)患關(guān)系的分解作用,,醫(yī)生1,醫(yī)生2,醫(yī)生N,患者,分解趨勢(shì),3、病人與疾病分離的趨勢(shì),,,,醫(yī)生 疾病 患者,分離趨勢(shì),對(duì)疾病負(fù)責(zé)與對(duì)病人負(fù)責(zé)的分離,（三）現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn) １、更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的生命價(jià)值 ２、更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的權(quán)利 ３、更加凸顯醫(yī)者的社會(huì)責(zé)任,醫(yī)療活動(dòng)太科學(xué)

7、化而忽視人格，太技術(shù)化而缺乏人情，太市場(chǎng)化而失去人道。,,醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系，它體現(xiàn)了醫(yī)患雙方的價(jià)值追求。,* “誠(chéng)信”是醫(yī)患關(guān)系的基石。* 具有法律強(qiáng)制性的特質(zhì)。* 醫(yī)患關(guān)系作為一種信托關(guān)系 體現(xiàn)了醫(yī)患之間的價(jià)值趨同。,三、醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì),對(duì)醫(yī)患關(guān)系理論模式的分析，不能脫離醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性，即技術(shù)關(guān)系。,技術(shù)關(guān)系是指醫(yī)患之間在診療護(hù)理過(guò)程中通過(guò)技術(shù)而建立起來(lái)的行為關(guān)系，它表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療技

8、術(shù)實(shí)施過(guò)程中彼此的地位、作用等方面。,第二節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的理論模式,二、薩斯—霍倫德模式主動(dòng)---被動(dòng)型指導(dǎo)---合作型共同參與型,一、帕森斯模式,1．主動(dòng)—被動(dòng)型模式 ---為病人做什么,醫(yī)護(hù)人員處于完全主動(dòng)地位具有絕對(duì)權(quán)威,病人則完全服從。如病人已處于昏迷、休克或全麻醉手術(shù)的過(guò)程中，但對(duì)于普通的患者,這種模式難以發(fā)揮病人積極性。(特征是：為病人做什么)

9、 ——模式的原型：父母與嬰兒,2．指導(dǎo)—合作型模式 ---告訴病人做什么,醫(yī)護(hù)人員與病人同處于主動(dòng)位置。但醫(yī)生具有主動(dòng)性，他們對(duì)治療方案提出決定性措施，病人則按其吩咐執(zhí)行。所不同的是病人除了尊重醫(yī)務(wù)人員的決定外，也可以向其提出自己的問(wèn)題。尋求醫(yī)務(wù)人員的解釋和幫助，具有一定的主動(dòng)權(quán)。,,——模式的原型：父母與少年、青少年,3．共同參與型模式 ---與病人共同商量做什么,醫(yī)護(hù)人員與病

10、人同處于平等的、共同參與的位置。多見(jiàn)于慢性病人。其特點(diǎn)是醫(yī)患彼此之間能夠發(fā)揮雙方的積極性。 這三種模式臨床實(shí)踐中難以截然分開(kāi)。但通常應(yīng)以尊重病人的權(quán)利，發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，共同參與疾病的治療，以取得最佳療效為原則。,——模式的原型：成人與成人,第三節(jié) 醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù) 一、醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù) （一）醫(yī)生的權(quán)利 1、一般診治權(quán) 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師享有在注冊(cè)的

11、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的權(quán)利。,醫(yī)生行使一般診治權(quán)時(shí)有三個(gè)特點(diǎn)： 行使權(quán)利的自主性 行使權(quán)利的權(quán)威性 行使權(quán)利的特殊性,2、醫(yī)生的特殊干涉權(quán) 含義：在一般情況下，醫(yī)生應(yīng)尊重、維護(hù)患者的自主權(quán)利，但在一些特定情況下，醫(yī)生可以行使特殊干涉權(quán)限制患者的自主權(quán)利，以達(dá)到對(duì)患者盡責(zé)任的目的。,適用范圍 1）拒絕治療

12、 當(dāng)病人的拒絕是在非理性情況下做出的，并會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果和不可挽回的損失時(shí) 2）講真話 當(dāng)病人了解自己病情的真相會(huì)影響對(duì)其的治療效果或造成不良后果時(shí),3）保密 當(dāng)病人保密要求與社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)當(dāng)病人保密要求與無(wú)辜的第三者利益發(fā)生沖突時(shí)當(dāng)病人保密要求與病人自身根本利益發(fā)生沖突時(shí),案例：某女病人，未婚，因子宮出血過(guò)多住院治療。她主訴子宮出血過(guò)多與月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過(guò)幾次。一位在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生與她關(guān)系

13、融洽，一次聊天時(shí)病人談及出血不止是因?yàn)閼言泻蠓肆鳟a(chǎn)藥所致，并讓醫(yī)學(xué)生為其保密。請(qǐng)問(wèn)：此時(shí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)不應(yīng)該為其保密？怎樣做較好？,4）行為控制對(duì)發(fā)作期間的精神病患者、烈性傳染病患者拒絕隔離時(shí)，醫(yī)生可以采取合理、有效、暫時(shí)措施控制其行為。3、獲得正當(dāng)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的權(quán)利,（二）醫(yī)生的義務(wù),4.發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)的義務(wù),4.醫(yī)療保密的義務(wù),3.參加社會(huì)現(xiàn)場(chǎng)急救的義務(wù),3.解釋、說(shuō)明的義務(wù),2.提高人類生命質(zhì)量的義務(wù),2.解除痛苦的義務(wù),1.面向

14、社會(huì)的預(yù)防保健義務(wù),1.承擔(dān)診治的義務(wù),醫(yī)生對(duì)社會(huì)的義務(wù),醫(yī)生對(duì)患者的義務(wù),,,,,,,,,,二、病人的權(quán)利和義務(wù) （一）病人的權(quán)利 1、醫(yī)療保障權(quán) 任何患者有權(quán)享有必要的、合理的、基本的診治護(hù)理以保障其健康。 《民法通則》：“公民享有生命與健康的權(quán)利。”,2、疾病認(rèn)知權(quán) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患

15、者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。”,醫(yī)患雙方對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)術(shù)的期待、對(duì)醫(yī)學(xué)的理解是存在差異的，需要加強(qiáng)溝通和交流。 “惜語(yǔ)”不僅侵犯了患者知情權(quán)，而且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患缺少足夠的溝通，甚至?xí)疳t(yī)患糾紛。,3、知情同意權(quán) 知情同意權(quán)是指所有的診治措施和人體實(shí)驗(yàn)在實(shí)施前都必須讓患者充分知情并獲得其自主自愿的同意。 信息、理解和自愿是知情同意的三要素。 知情同意權(quán)

16、是病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)和主要內(nèi)容。,《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》：“對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄

17、?！?4、保護(hù)隱私權(quán)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：（三）關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私 病人的痛苦，作為醫(yī)生很難感同身受，但病人維護(hù)尊嚴(yán)的需求，醫(yī)生是可以設(shè)身處地地想一想的。,5、醫(yī)療訴訟權(quán)6、社會(huì)免責(zé)權(quán),（二）病人的義務(wù) 1、積極配合診療的義務(wù) 2、遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù) 3、尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)的義務(wù) 4、支付診療所需費(fèi)用

18、的義務(wù),沖突：指對(duì)立雙方在目標(biāo)、觀念及行為等方面，知覺(jué)不一致時(shí)所產(chǎn)生的一種分歧或矛盾。醫(yī)患沖突：指醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)方與患方之間的分歧、爭(zhēng)執(zhí)或?qū)?，含義廣泛。,第四節(jié) 醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適,一、醫(yī)患沖突的概述,二、醫(yī)患沖突的成因 （一）醫(yī)方自身的原因 1、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，責(zé)任心不強(qiáng) 引起矛盾 2、技術(shù)不過(guò)硬和不遵守診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) 3、受生物醫(yī)學(xué)觀影響，不注意加強(qiáng)與患者情感、心理上的溝通 4、部分

19、醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)面效應(yīng)的影響，把經(jīng)濟(jì)效益放到第一位 5、醫(yī)院管理的缺陷,,（二）患方自身的原因 1、患者對(duì)醫(yī)生不信任。 2、患者對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高。 3、不遵守就醫(yī)道德。,,（三）社會(huì)方面的原因 1、過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用讓不少患者不堪重負(fù) 2、以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式 3、社會(huì)輿論的錯(cuò)誤引導(dǎo),三、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策,(一)強(qiáng)化政府職責(zé)，完善制度設(shè)計(jì) (二)加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善規(guī)

20、章制度 (三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)德規(guī)范 (四)加強(qiáng)衛(wèi)生立法和執(zhí)法，規(guī)范醫(yī)患雙方 行為（五）加強(qiáng)文化建設(shè)，營(yíng)造和諧的社會(huì)氛圍,四、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)德要求 （一）尊重病人，一視同仁（醫(yī)生的情感） 醫(yī)學(xué)是人的科學(xué)，是充滿人性的科學(xué)，是 至愛(ài)至仁的科學(xué)，醫(yī)學(xué)工作需要傾注情感，給予患者充分的理解、同情和尊重。 （二）加強(qiáng)醫(yī)患溝通（醫(yī)生的語(yǔ)言） 醫(yī)患溝通，語(yǔ)言是主要橋梁。

21、1、禮貌性語(yǔ)言,2、解釋、安慰性語(yǔ)言 3、鼓勵(lì)性語(yǔ)言 4、保護(hù)性語(yǔ)言（慎言守密） 5、體態(tài)性語(yǔ)言（三）舉止端莊得體（醫(yī)生的儀表） 醫(yī)務(wù)工作者的外在美應(yīng)體現(xiàn)莊重，給人一種值得信賴的印象。,（四）遵守衛(wèi)生法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù) 理規(guī)范 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》：“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常

22、規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！?遵守診療護(hù)理規(guī)范，對(duì)防范醫(yī)療事故和差錯(cuò)，減少醫(yī)患糾紛有重要意義。,衛(wèi)生法規(guī)： 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999，5，1）、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2004，12，1） 、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（2002，9，1）、 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002，9，1） 、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（2001，12，1）、 《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》（198

23、8，12，15）,（五）醫(yī)風(fēng)廉潔，盡職盡責(zé)“病人利益至上”是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的道德原則。對(duì)醫(yī)療工作審慎嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍是重要的醫(yī)德規(guī)范。,（六）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精 首先，及時(shí)了解醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷吸收新理論、新技術(shù)。 其次，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，不斷拓寬知識(shí)面，提高綜合素質(zhì)和能力。,患者王XX系退休工人，因病到某醫(yī)院就診，診斷為肝硬化，病情嚴(yán)重，從入院到用藥長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，病案記錄空白，且無(wú)注射，經(jīng)追查才給