卒中危險因素分層及預(yù)防策略

1、,卒中危險因素分層及預(yù)防策略,,趙性泉北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病搶救治療中心,腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）,1990年世界衛(wèi)生組織報告,卒中－危害人民健康的重大問題,我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部20

2、19年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進,中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較,,,,,,,,,,,,,,,,,房顫,高血壓,心肌梗死,糖尿病,高脂血癥,卒中史/TIA史,吸煙,地區(qū),,,中國,加拿大,構(gòu)成比（％）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0

3、,41.5,20.0,16.9,21.0,,,,,,,,,,,,,,,,,中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ CARDs China ）結(jié)果,中國復(fù)發(fā)性腦卒中位于世界之首(WHO-MONICA),男性,女性,(%),27%,27%,((%),卒中常見病因,小血管疾病,顱內(nèi)出血,心源性栓子,大動脈疾病,,卒中常見病因,,,,,卒中病因眾多,動脈栓塞,穿支動脈疾病,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,頸動脈狹窄血流減少,頸動脈狹窄血流減少,頸動脈斑塊破裂形成栓

4、子,栓子,主動脈弓斑塊,房顫,瓣膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,危險因素評估---全血管疾病,,,,,不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運動遺傳易感性,危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍,亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn),2019年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD,年齡性別種族社會環(huán)境,Sacco RL, et al. Stroke. 2019;38:1980-1987,全血管疾病危險因素的分層及對策預(yù)防策略,

5、,未發(fā)病,疾病前期,臨床發(fā)病,時間,,危險因素出現(xiàn),健康,遺傳易感性,不良行為方式,亞臨床狀態(tài),亞臨床狀態(tài)進展,臨床發(fā)病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一級預(yù)防,二級預(yù)防和三級預(yù)防,癥狀開始出現(xiàn),早期預(yù)防健康促進,Sacco RL, et al. Stroke. 2019;38:1980-1987,卒中危險因素的定義,缺血性卒中的危險因素是一個個體特有的，和沒有這些危險因素的患者相比，該個體缺血性卒中的危險增加。危險因素不是

6、必然導(dǎo)致卒中，只是造成卒中危險的一個標(biāo)志 。某些危險因素的控制可以降低卒中發(fā)病率；某些因素只是卒中的獨立危險因素，他們的控制并不能降低卒中發(fā)病率。在研究中還不斷發(fā)現(xiàn)新的可能的卒中危險因素。,卒中危險因素,有來源于人類試驗的證據(jù)嗎？暴露于危險因素和缺血性卒中的發(fā)生有相關(guān)性嗎？通過多元回歸分析證實是獨立于其它的可能相互作用的危險因素或混雜的危險因素？相關(guān)性強嗎？各個研究之間的相關(guān)性一致嗎？當(dāng)時的聯(lián)系正確嗎？（暴露于危險因素是發(fā)生

7、在卒中之前嗎？）,卒中危險因素,有劑量反應(yīng)關(guān)系嗎？（卒中的危險或嚴重程度增加和暴露于危險因素的劑量和時間增加相關(guān)嗎？）相關(guān)性在生物學(xué)上合理嗎？相關(guān)性在流行病學(xué)合理嗎？有證據(jù)表明減少暴露于危險因素（如通過RCTs）可以導(dǎo)致卒中危險因素下降嗎？,歸因危險度（PAR）,PAR是指人群中缺血性卒中的危險，可能是暴露于一種特異性的危險因素或一群危險因素：差異在于總?cè)巳旱奈ｋU和未暴露人群的危險。,相對危險度（RR）,相對危險度 (rela

8、tive risk,RR) 兩個人群某病發(fā)病率(或死亡率)的比值，通常為暴露于某致病因子的人群的某病發(fā)病率與非暴露人群(或指定的參照人群)的某病發(fā)病率(或死亡率)之比。 用比值比(Odds ratia,OR)估計相對危險度(Relative Risk, RR),危險因素的識別分層,已知的缺血性卒中危險因素可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險因素缺血性卒中的獨立危險因素新的卒中危險因素新的可能的卒中危險因素,已知的缺血性卒中危險因

9、素,已知的可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險因素高血壓高血脂，尤為血膽固醇升高頸動脈狹窄房顫,已知的缺血性卒中危險因素,已知的缺血性卒中的獨立危險因素吸煙糖尿病缺血性心臟?。↖HD）心臟瓣膜病上述危險因素的控制并不能肯定降低卒中發(fā)生率,已知的缺血性卒中危險因素,曼徹斯特，明尼蘇打州研究，對所有的可調(diào)整的變量進行校正后，缺血性卒中危險因素的PAR，和它們在多元回歸模型中的相互作用 變量 卒中之前的發(fā)病率

10、 OR(95% CI) PAR( 95% CI)高血壓 74% 2.0(1.6-2.5) 26% (12-41%)短暫性 腦缺血發(fā)作 17% 5.6(3.7-8.5) 14% (11-17%)房顫 18

11、% 2.0(1.5-2.8) 8%( 4-12%)吸煙 47% 2.0(1.5-2.7) 12% (8-16%)糖尿病 13% 2.0(1.5-2.8) 5%(2-9%)IHD

12、 25% 1.8(1.3-2.5) 12%(7-17%)心臟瓣膜病 6% 2.4(1.5-4.1) 3%(0.6-5%)以上所有的危險 57%(48%-67%),,,,已知的缺血性卒中危險因素,如

13、果血膽固醇和頸動脈狹窄也包含在本分析中，那么的將近80%缺血性卒中可以歸于這些危險因素。如果情況如此，缺血性卒中新的危險因素不超過≈20%。,新的卒中危險因素,新的缺血性卒中的危險因素活動減少：每周鍛煉時間少于4小時腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高水果和蔬菜攝入低飲酒 ：每周規(guī)律飲酒少于3次Apo-B/ApoA升高同樣是心梗的危險因素,新的卒中危險因素,Apo-B/ApoA升高 最近報道認為apoB血漿濃度是冠心病血脂

14、高低的最好預(yù)測因素。在286位短暫性腦缺血的患者中，測定基線水平Apo-B/ApoA，隨訪10年，與其它的血脂測量相比，apoB ［危害比HR，2.3;95% CI，1.1-4.5］，總膽固醇［HR，1.8;95% CI，0.9-3.3］］，LDL 膽固醇［HR，1.5;95% CI，0.8-2.8］;LDL/HDL［HR，1.3;95% CI，0.7-2.4］，apoA1 ［HR，1.2;95% CI，0.6-2.2］，HDL ［HR

15、，1.0;95% CI，0.5-1.9］， 28結(jié)果發(fā)現(xiàn)apoB/apoA升高也是以后發(fā)生卒中的危險因素， 但這些結(jié)果有待于其它的試驗證實。,新的卒中危險因素,活動減少：每周鍛煉時間少于4小時 對2019年－2019年的23個研究進行meta分析顯示：進行體育活動多的患者卒中的危險明顯降低，RR0.79。對47721位25歲－64歲的患者進行觀察研究，隨訪19年，2264人發(fā)生缺血性卒中，和久坐的的患者相比， 進行中度體育活動（

16、散步，騎腳踏車，輕度園藝活動>4小時/周）缺血性卒中校正的RR為0.87。進行大量體育活動的患者（慢跑，游泳，重的園藝活動或每周進行幾次規(guī)律運動>3小時/周），缺血性卒中校正的RR為0.80。 每日上下班往返（步行/騎腳踏車）30分鐘或更長時間，缺血性卒中的危險顯著下降 ，RR，0.86,新的卒中危險因素,腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高 對美國21414位男性醫(yī)生進行前瞻性、觀察性，隊列研究，隨訪12.5年（平

17、均），631人發(fā)生缺血性卒中， BMI>30kg/m2 和BMI<30kg/m2 相比，缺血性卒中校正的相對危險（RR）是2.0 。 BMI每增加1個單位，缺血性卒中的RR增加6%（95% CI，3%-8%）。,新的卒中危險因素,水果和蔬菜攝入低 對7個隊列研究進行meta分析， 共對242 049位男性和女性進行研究，隨訪3－20年， 2955人發(fā)生缺血性卒中，對已知的其它的更常見的危險因素如吸煙（減少），

18、鍛煉（較多）和受教育（高）進行校正， 每日攝入水果的量每增加1份，卒中危險下降11%水果加蔬菜的量每增加1份，卒中下降5% 攝入蔬菜增加1份，卒中下降3%,新的卒中危險因素,飲酒 ：每周規(guī)律飲酒少于3次 對2019－2019年報道的35項研究進行meta分析發(fā)現(xiàn),和戒酒者相比:每日飲酒少于12g(1標(biāo)準(zhǔn)杯)的患者，缺血性卒中校正的RR顯著降低 ，RR0.80每日飲酒12－24g（1－2標(biāo)準(zhǔn)杯）的患者，缺血性卒中的R

19、R顯著降低（RR， 0.72)然而，每日飲酒>60g的患者，缺血性卒中校正的RR明顯升高（RR， 1.69),新的卒中危險因素,INTERHEART研究，對所有可調(diào)整的變量進行調(diào)整后，各項危險因素的PAR及其在多元回歸模型中的相互作用 發(fā)病率 OR(95% CI) 變量 對照% 病例% 對所有的危

20、險因素校正 PAR 95% CI高血壓 22 39 1.9（1.7-2.1） 18% 16-20%ApoB/ApoA1 升高 20 33 3.2（2.8-3.8） 49% 44-54%吸煙 48

21、65 2.0（1.9-2.2） 36% 32-39%糖尿病 8 18 2.4（2.1-2.7） 10% 8-11%腹型肥胖 33 46 1.6（1.4-1.8） 20% 15-26%每日不攝入 水果蔬菜

22、 42 36 0.7（0.6-0.8） 14% 10-19%不鍛煉 19 14 0.9（0.8-0.97） 12% 5-25%不飲酒 24.4 24.0 0.9（0.8-1.02） 7% 2-20%所有危險因素

23、綜合 … 129(90-185) 90% 88-92%,,,新的可能的缺血性卒中危險因素,新的可能的缺血性卒中危險因素遺傳因素/遺傳型炎癥標(biāo)志物病原體血脂相關(guān)因子止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志血小板相關(guān)因子其它因素功能標(biāo)志物,新的可能的缺血性卒中危險因素,遺傳因素/遺傳型 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶遺傳型 LeidenV因子 凝血酶原

24、G20210A MTHER 人血小板抗原I型 ⅩⅢ因子 Apo E 血漿纖溶酶原激活抑制劑-1 4G/5G遺傳型 磷酸二酯酶 4D 5－脂加氧酶激活蛋白,,新的可能的缺血性卒中危險因素,炎癥標(biāo)志物 白細胞計數(shù) 中性粒細胞計數(shù) 高敏C反應(yīng)蛋白 可溶的CD40配子 血清淀粉酶樣蛋白A 白介素（IL-6，IL-8） 血管和細胞粘附分

25、子 髓過氧化物酶 基質(zhì)金屬蛋白酶-9,,新的可能的缺血性卒中危險因素,病原體 巨細胞病毒 單純皰疹病毒 衣原體肺炎 幽門螺旋桿菌 軍團軍 牙周病,,新的可能的缺血性卒中危險因素,血脂相關(guān)因子 小的，密集的LDL 脂蛋白（a） 遺留脂蛋白 HDL亞型 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 氧化應(yīng)激： 氧化性LDL,新的可能的缺血性卒中

26、危險因素,止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志 纖維蛋白原 蛋白Z 血管假性血友病因子 纖溶酶原激活抑制劑-1 組織型纖溶酶原激活劑 Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ因子 D－二聚體 纖維蛋白肽A 凝血酶原片段1和2 抗磷脂抗體,,新的可能的缺血性卒中危險因素,血小板相關(guān)因子 血小板聚集凝血酶原 G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容積,,新的可能的缺血性

27、卒中危險因素,其它因素 高同型半胱氨酸LeidenV因子代謝綜合征凝血酶原 G20210A胰島素抵抗MTHER PFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型,,新的可能的缺血性卒中危險因素,功能標(biāo)志物內(nèi)皮功能異常踝－臂收縮壓指數(shù)動脈順應(yīng)性，彈性，穩(wěn)定性（如脈壓） B型利鈉肽Apo E尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制劑C,,新的可能的缺血性卒中危險因素,白細胞和中性粒細胞計數(shù) 指基線白細胞計數(shù)最高的1/3和最低的1

28、/3相比，對19個，共涉及7229位患者，隨訪8年（平均）進行meta分析顯示：白細胞計數(shù)最高的1/3和白細胞計數(shù)最低的1/3相比，IHD危險增加（RR，1.5 ）在氯吡格雷和阿司匹林對于缺血性事件危險的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周動脈疾病等缺血性事件病史的患者，白細胞計數(shù)最高的1/3和白細胞計數(shù)最低的1/3相比，缺血事件復(fù)發(fā)的危險性高：總的RR，1.42;95% CI，1.25-1.63；卒中RR1.3，MI的R

29、R1.56，血管性死亡的RR1.51。 據(jù)報道認為中性粒細胞計數(shù)也是之前沒有頸動脈硬化的患者，將來要發(fā)生頸動脈硬化斑塊形成的獨立預(yù)測因素。,,新的可能的缺血性卒中危險因素,高敏C反應(yīng)蛋白20多個前瞻性流行病學(xué)研究證實高敏C反應(yīng)蛋白是看起來健康的患者發(fā)生卒中、MI和血管性死亡的獨立預(yù)測因素。 在伯明翰研究中登記的1462人，隨訪12－14年，發(fā)現(xiàn)基線水平的血漿C反應(yīng)蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)，男性校正RR為

30、1.25(95% CI，1.0-1.54)，女性為1.29(95% CI，1.07-1.55),,新的可能的缺血性卒中危險因素,感染在世界的各個地方，至少40%的動脈粥樣硬化斑塊的患者中，發(fā)現(xiàn)了衣原體肺炎DNA和/或抗原。 兔子被輸注C肺炎，動脈可以出現(xiàn)炎性損害。 然而，RCTs的meta分析和2個后來的RCTs研究提示抗炎治療不能預(yù)防嚴重的心血管事件的發(fā)生，至少是在已經(jīng)確診為冠心病的患者中是這樣的。,,新的可能的缺血性卒中危險因

31、素,止血因子：纖維蛋白原 3個前瞻性研究，涉及5113位短暫性腦缺血和小卒中的患者，隨訪5年，進行meta分析顯示： 纖維蛋白原濃度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危險升高(HR，1.34;95% CI.1.13-1.60)。 非腔梗的患者(HR，1.42;95% CI1.13-1.78)和腔隙綜合征(HR，1.09;95% CI，0.8-1.49)的患者相比，相關(guān)性更強，但是差異沒有顯著性（p＝0.018

32、）。 纖維蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脈事件）呈線性相關(guān)。,,新的可能的缺血性卒中危險因素,高同型半胱氨酸 對觀察性研究的系統(tǒng)回顧一致顯示血漿同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危險具有較強的獨立的相關(guān)性，且與劑量相關(guān)，實驗室研究顯示其相關(guān)性在生物學(xué)上是合理的。遺傳相關(guān)性研究的meta分析顯示：平均Hcy高（1.93umol/L；95% CI，1.38-2.47），則卒中危險高（OR，1.26，95% CI，1.14-1.40）。

33、然而，沒有來源于RCTs研究的證據(jù)表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的發(fā)生率。 正在進行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治療對于降低缺血性卒中危險的作用,,新的可能的缺血性卒中危險因素,微量白蛋白尿 尿中示蹤量白蛋白（微量白蛋白尿，30－300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，>1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和腎衰危險增高有關(guān) 。,新的可能的缺血性卒中危險因素,卵圓孔未閉： 病例對照研究的met

34、a分析顯示：年齡55歲的人群，情況并非如此（OR，1.2;95% CI;0.6-2.6）。 但是，這些研究許多存在偏倚，如住院病例和隨機患者對照，超聲心動圖的各種表現(xiàn)(使用各種不同的PFO的評價方法)，對于超聲心動圖采取非盲法解釋等。最近更多的以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對照研究發(fā)現(xiàn)：在519個隨機選擇的無癥狀患者和以社區(qū)為基礎(chǔ)的對照組中，PFO的發(fā)生率為20.8%，在133位隱源性卒中的患者中，PFO的發(fā)病率僅為16.5%，提示隱源性卒中

35、的患者和隨機、非住院患者相比，PFO的發(fā)生率沒有增加。 正在進行試驗，用于評估關(guān)閉PFO是否可以降低心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中的危險。,,卒中的危險因素與腦卒中,有合理的可信的證據(jù)顯示所有的缺血性卒中的60－80%可以歸于血壓升高，血膽固醇升高，頸動脈狹窄，房顫和瓣膜病（心源性缺血性卒中），吸煙，糖尿病 。 動脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因10－20%可以歸于其它的。包括：最近證實的MI的危險因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，

36、缺乏鍛煉，飲酒不足，攝入蔬菜和水果不足。然而，它們的致病作用有待于證實，沒有RCTs研究證實減少暴露于這些危險因素，可以降低卒中的危險。 還不清楚以上所提到的任何一種新出現(xiàn)的可能的卒中危險因素是否是卒中的病因，如果是的話，它們對于卒中的貢獻有多大 。,,不同危險因素的分層,,血壓的分層,,血壓的分層,血壓 (mmHg),SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,

37、,起始降壓治療,卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇,缺血性卒中伴高血壓,發(fā)病一周內(nèi),發(fā)病一周以上,明確動脈粥樣硬化證據(jù),其他,嚴重腦供血動脈狹窄,輕中度腦供血動脈狹窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降壓藥,試驗性降壓CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,,,,,,,,,,,,,,,,,,TIA合并高血壓的治療決策,TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓,心源性TIA,動脈源性TIA,降壓治療,低灌注TIA,栓塞性T

38、IA,停用降壓藥擴容劑/升壓藥,積極控制血壓,,,,,,,,,,,,,血脂的分層,,ATPIII：風(fēng)險評估是風(fēng)險處理的第一步,危險因素：吸煙高血壓（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（<40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)<55歲，女性<65歲）年齡（男性≥ 45歲，女性≥55歲）,危險因素 10年冠心病危險評估冠心病及/

39、或冠心病等危癥 >20% 2個以上危險因素 10%-20%0-1個危險因素 <10%,,,,NCEP ATPIII, JAMA. 2019;285:2486-2497,不同風(fēng)險分層，給與不同強度干預(yù),危險性分層 LDL-C目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等

40、危癥 <100多重(2+)危險因素 <1300-1個危險因素 <160,,,,NCEP ATPIII, JAMA. 2019;285:2486-2497,ATPIII.5進一步強調(diào)分層,Circulation. 2019;110: 227-239,ATPIII.5：不同危險層的干預(yù)強度,*極高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危險因素（特別是糖尿病）、2)嚴重及未得

41、到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合征的多重危險因素（特別是高甘油三酯 ≥200mg/dL + 非-HDL-C ≥130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人,Circulation. 2019;110: 227-239,ASA 缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南（2019）,伴冠心病或有動脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中/TIA，膽固醇升高時應(yīng)該按照ATP III 指南治療，治療方式包括

42、生活方式改變、飲食和藥物治療(Class I, Level of Evidence A) 推薦使用他汀類藥物有CHD和癥狀性動脈粥樣硬化病變者，LDL-C <100 mg/dL有多種危險因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dL對于可能是動脈粥樣硬化起源的缺血性卒中/TIA，預(yù)先沒有使用他汀的指征（膽固醇正常，不伴冠心病，無動脈粥樣硬化證據(jù)），也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險 (Class IIa, Level

43、 of Evidence B)對于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療(Class IIb, Level of Evidence B),Stroke 2019;37;577-617,中國血脂異常防治指南的危險分層,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病,中華心血管病雜志2019年5月第35卷第5期390-419,腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥,其它缺血性卒中或T

44、IA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙,缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,,強化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強化降脂,立即啟動,,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-C,危險分層,,,,,,,

45、,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志. 2019;46(1):81-82.,房顫的分層,,Framingham最早在房顫患者中提出區(qū)分高危患者以進行抗凝治療,AF患者年齡越大，卒中風(fēng)險越大,區(qū)分AF的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治療。,,P

46、A Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988,房顫患者卒中危險分層 CHADS 2 計分(NVAF),AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,,11112,危險因素　 記分,,近期心衰史 CHF高血壓病史 HP≥ 75歲 AGE 糖尿病 DM腦

47、卒中/TIA Stroke,CHADS2≥ 1 華法令,CHADS 2 計分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2019, 285: 2864–2870,房顫患者抗凝治療指南-ACCP7,,年齡 危險因素 建議 75歲 所有病人 華法令,,低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令,,

48、Chest 2019;126;429-456,一言以蔽之： 65歲以下無危險因素者不用，其余均用,房顫抗凝治療ACC/AHA/ESC 2019版2019更新,華法令抗凝強度INR 2-3（房撲同房顫） 華法令卒中史、TIA、全身栓塞 ≥2個以下因素（＞ 75歲、高血壓、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿?。?阿司匹林 325mg 或華法令以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG）,

49、Circulation. 2019;114:700,房顫抗凝治療危險分層及治療方案,陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF,判斷卒中/血栓風(fēng)險,中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病,低危年齡<65歲，無中?；蚋呶Ｒ蛩?華法令抗凝治療,考慮抗凝治療或阿司匹林,如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d,華法令禁忌癥？,有,無,華法令治療，INR 2.5 (2.0-3.0),當(dāng)個體危險因素變化時，重新

50、進行危險分層,1,2,,,,,,,,,,,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動提示左室功能受損的臨床證據(jù),血管狹窄的分層,,頸動脈狹窄的分層,頸動脈狹窄、閉塞引起的卒中，2/3發(fā)生在狹窄、閉塞側(cè)，保守治療患者卒中率45%，遠遠高于同期接受外科治療者。狹窄的分級：正常輕度狹窄 ＜49%中度狹窄 50%-69%重度狹窄 70%-99%完全閉塞 100%,腦動脈

51、狹窄的治療,危險因素的調(diào)控藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腦動脈支架,腦動脈狹窄的藥物治療,PAS,手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)單側(cè)頸動脈系統(tǒng)一過性TIA，頸動脈狹窄≥70％。如雙側(cè)頸動脈均有狹窄，狹窄重側(cè)先行手術(shù)。如雙側(cè)狹窄程度相似，前交通充盈好側(cè)先手術(shù)。如頸動脈近、遠端均有狹窄，近端先手術(shù)。TIA表現(xiàn)為一過性失明或輕型完全性腦卒中，或輕型進行性腦卒中內(nèi)科治療無效，CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)，病因考慮為同側(cè)頸動

52、脈狹窄，盡管狹窄程度未達上述標(biāo)準(zhǔn)，亦建議手術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)癥,單純椎基底動脈系統(tǒng)TIA，椎動脈3、4段狹窄嚴重，伴頸動脈系統(tǒng)側(cè)支供血，且側(cè)支位于頸動脈狹窄遠端，可以手術(shù)。無癥狀頸動脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、病變特點（斑塊是否穩(wěn)定如：纖維帽薄或破裂，潰瘍形成，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分過多或出血等）、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT或MRI梗死灶、病人一般情況等決定手術(shù)與否。,手術(shù)禁忌癥,全身情況合并心、肝、腎、等重要臟器功能不全，難以控制的高血壓、糖尿病

53、等嚴重內(nèi)科疾病，或全身情況差，難以耐受手術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾?、?重度腦卒中，伴意識障礙和/或嚴重神經(jīng)缺陷；⑵腦梗死急性期；⑶ 持久的神經(jīng)功能缺陷。頸動脈病變性質(zhì)和程度⑴ 頸動脈狹窄程度輕；⑵頸動脈閉塞超過12－24小時，或血管造影中，閉塞動脈遠端不顯影；⑶非粥樣硬化性病變。,手術(shù)時機,對符合手術(shù)適應(yīng)證的無癥狀或僅有輕度TIAs的頸動脈狹窄病人，可行擇期手術(shù)。對漸進性TIAs或腦卒中病人，手術(shù)時機還有爭論。一般來說，頸動脈高

54、度狹窄伴血流遲緩或血栓形成；頸動脈狹窄所致雜音突然消失；急性輕度腦卒中，病情平穩(wěn)；頸動脈術(shù)后血栓形成或動脈破裂，建議早期或急診手術(shù)治療。,你的卒中風(fēng)險有多高？,中危,高危,極高危,危險分層概念：Framingham研究的貢獻,Framingham研究：始于1949年，一項有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進行評價,ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南（2019）,應(yīng)該

55、對所有患者進行卒中危險因素評估(Class I, Level of Evidence A)應(yīng)該考慮使用諸如FSP之類的評估工具，這些工具以所有危險因素為基礎(chǔ)，能夠識別患者治療還是不治療的益處(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2019;113:e873-e923,Framingham 卒中風(fēng)險評估(FSP),,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100％

56、,90％,80％,70％,60％,50％,40％,30％,20％,10％,0％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,累計卒中風(fēng)險,隨訪時間（年）,個體卒中風(fēng)險（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,D’Agostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,2019 Framingham研究更新的危險分層,預(yù)測5年卒中風(fēng)險。明確的風(fēng)險預(yù)測，有助于醫(yī)生對高風(fēng)險人群積極抗凝治療。,

57、JAMA 2019; 290:1049-1056,Framingham Heart Study,發(fā)生嚴重血管事件的風(fēng)險,,,,,危險因素,,無癥狀患者（“一級”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,,高危（> 4% 每年）,中危（2-4% 每年）,低危（< 2% 每年）,僅改變生活方式的臨界線,2%,4%,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,有癥狀患者（“二級”預(yù)防）,哪種抗血小板治療？,,,,

58、危險因素,,無癥狀患者（“一級”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,中危（2-4% 每年）,2%,4%,動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）,有癥狀患者（“二級”預(yù)防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2019）無癥狀高危（ATT, 2019）,哪種抗血小板治療？,,,,危險因素,,無癥狀患者（“一級”預(yù)防）,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,,中危（2-4% 每年）,2%,4%,動脈硬化血栓

59、形成的危險 （每年% ）,有癥狀患者（“二級”預(yù)防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2019）無癥狀高危（ATT, 2019）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,,,,其它缺血性卒中或TIA,只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有

60、1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件,臨床描述,,阿司匹林＋氯吡格雷,治療方案,危險分層,,,,,極高危,,,高危,中度高危,中危,,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,理想的防治結(jié)合新型模式,,防治兼能的醫(yī)生,,防治兼顧的醫(yī)療服務(wù),健康教育,非藥物和藥物一級預(yù)防,臨床治療和二級預(yù)防,健康狀態(tài),危險狀態(tài),疾病狀態(tài),,,,,,公衛(wèi)