房顫卒中預(yù)防現(xiàn)狀和指南

1、中國房顫卒中預(yù)防的現(xiàn)狀和相關(guān)指南解讀,1,,,心房顫動（房顫）是最常見的心律失常,AF是最常見的心律失常，與其相關(guān)的住院事件占所有心律失常性疾病導(dǎo)致的住院事件的三分之一 1 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart

2、 J 2006;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6–53,2,房顫是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風險

3、因素 (ATRIA) 研究 – 美國的患病率估計在1％左右1在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7 在中國， 房顫患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，總共約800萬人,1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2

4、006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008,房顫的患病率,中國房顫患者人數(shù)高達800萬，且日趨增加,胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol

5、2008; 18(5):209-216,4,年,* 假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95% 可信區(qū)間CI的橙色曲線) 根據(jù)1980–2000的實際發(fā)生率，繼續(xù)增加 (黃色曲線),Miyasaka et al. Circulation 2006,未來房顫數(shù)量預(yù)計將明顯增加,Lip GY, et al. Chest. 2012 Mar 29. [Epub ahead of print] Fan

6、g MC, et al. Circulation. 2005;112:1687-1691.,房顫相關(guān)性卒中的流行現(xiàn)狀,,陣發(fā)性房顫,,永久性房顫,卒中的年發(fā)生率(%),AF患者卒中總體發(fā)生風險增高5倍所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的。AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％AF相關(guān)卒中往往尤其嚴重、致殘，1年內(nèi)死亡率最高達50％心源性卒中的30天死亡率可達 25%無論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，患者發(fā)生卒中的風險是一樣的卒中亦可

7、在無癥狀的房顫患者中發(fā)生即便是接受節(jié)律控制，房顫患者仍然存在較高的卒中風險,Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al.

8、J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.,,,,,,,低危,中危,高危,,,,,,,1086420,,,,,,,卒中是房顫的最常見并發(fā)癥之一,一項以人群為基礎(chǔ)的研究，選取了中國13個省份14 個自然人群中的29079人進行整群抽樣調(diào)查, 以了解在中國大陸地區(qū)房

9、顫的患病率和危險因素。,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.,5倍,中國房顫患者卒中發(fā)生風險是非房顫患者的5倍,中國房顫相關(guān)性卒中的流行現(xiàn)狀,Framingham 心臟病研究 (N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p<0.01,Wolf et al. Stroke 1991,房顫患者卒中發(fā)生風險隨年齡增長驟增,中國非瓣膜性房顫患者卒中的患病率隨年齡而增

10、高,,,,,,,years,,,0,5,10,15,20,25,Prevalence (%),,,,,,,,30,>40,40～49,60～69,50-59,70～79,,>80,HU D, et al. Chin J Intern Med, 2003; 42: 157-161,Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83,中國卒中護理與治療的質(zhì)量評定(ChinaQUEST)研

11、究中國37個城市62家醫(yī)院的卒中患者(年齡≥15歲)（n=6354）,12,中國房顫患者的卒中約89％為缺血性卒中,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.,房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān),,,,,患者百分比 (%),臨床殘疾1,60,40,0,50,30,20,10,嚴

12、重的四肢無力,臥床不起,P<0.005,P<0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房顫相關(guān)性卒中(N=103),非房顫相關(guān)性卒中(N=398),P<0.048,,,13,房顫顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險,卒中事件后的第1年內(nèi), AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9% ，而非房顫者為4.7% 兩組間卒中累積復(fù)發(fā)率在初次卒中事件2個月后即出現(xiàn)區(qū)別，且逐漸拉大,--AF與非房顫患者

13、卒中復(fù)發(fā)率比較,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治療,,15,年卒中率與房顫類型無關(guān),J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,死亡率和臨床事件發(fā)生率有癥狀A(yù)F vs 無癥狀A(yù)F,Am Heart J 2005;149:657,臨床事件：死亡、致殘性卒中、CNS出血、心臟驟停,AS

14、SERT 研究,ASymptomatic AF and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the AF Reduction Atrial Pacing Trial 起搏器患者無癥狀A(yù)F與卒中關(guān)系評價研究,Presented by Dr. Jeff S. Healey ，Population Health Research Institute，McMaster University,

15、Hamilton OntarioAHA 2010，November 15, 2010,主要入選標準入選后植入雙腔起搏器或ICD年齡 ≥ 65歲 既往有任何AF病史患者除外分組標準: 根據(jù)患者從入選到3個月隨訪時的房性心律失常發(fā)生情況（AF持續(xù)時間>6 分鐘，頻率>190 bpm）分組研究終點: 從3個月起隨訪腦栓塞與全身其他的栓塞事件的發(fā)生,研究方案,腦栓塞或全身其他的栓塞事件發(fā)生風險：0-3個月時有AT

16、/AF患者較無AT/AF患者風險比為2.5倍,,,隨訪年數(shù),Cumulative Hazard Rates,,,,,,,,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,# at Risk,Year 0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,+,_,261,249,238,218,178,122,2319,2145,2070,1922,1556,1197,,RR=2.4995%CI 1.28-4.85P=0.007,0-3月時Device檢測到AT/AF組,0-3月時Device未檢測到AT/AF組,研究結(jié)果

18、,檢測到AT/AF組和未檢測到AT/AF組不同事件發(fā)生率比較,研究結(jié)果,既往無AT/AF病史的起搏器和ICD患者, 如果起搏器檢測出房性心律失常，那這些患者的卒中風險將增加2.5倍.即使是短暫或無癥狀的AF事件也將導(dǎo)致卒中風險顯著增加.研究顯示利用植入的起搏器獲得診斷信息, 臨床醫(yī)生可以早期獲知患者的卒中風險,主要研究結(jié)論,最新指南提出：起搏器房性心律失常診斷功能的臨床意義,Healey JS, et al.和Glotzer T

19、V, et al.的研究都指出心房和雙腔起搏器的診斷功能可以檢測到之前沒有發(fā)現(xiàn)的房顫事件，從而可以根據(jù)患者中風的風險進行適當?shù)目顾ㄖ委煛?22,2012 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection,中國房顫相關(guān)性卒中患者的年費用,,23,胡善聯(lián)等，to be published,房顫相關(guān)性卒中患者的64.4％為直接費用，其中61.5

20、％來自急性住院期，而其中占比最高的為藥物費用。*間接費用包括提前退休、誤工、卒中導(dǎo)致的家庭成員誤工等。,減少卒中是降低死亡率的重要措施,抗凝是降低卒中及死亡率的關(guān)鍵,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,24,與房顫相關(guān)的卒中是可以預(yù)防的,2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進行預(yù)防(INR 2-3)1對于具有一個以上中度危

21、險因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1,,,,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906,25,26,誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對危險度降

22、幅 (RRR),華法林顯著降低AF患者卒中發(fā)生風險達64％,RRR 64%(95% CI: 49?74%),Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67,26,華法林預(yù)防房顫相關(guān)性卒中的療效顯著優(yōu)于阿司匹林,Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67,誤差范圍 = 95%置信區(qū)間; ?所有卒中（缺血性和出血性）的相對危險度降幅(RRR),

23、RRR 38%(95% CI: 18–52%),27,存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢,華法林存在臨床使用局限性,,需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR,需要與注射用的抗凝藥物重疊使用,,關(guān)于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0,INR,華法林的局限性,,29,我國房顫患者的抗血栓治療：現(xiàn)狀,接受抗血栓治療的房顫患者比例低極少數(shù)房顫患者接受了華法林治療極少數(shù)患者接

24、受INR監(jiān)測華法林治療強度低(INR 1.6-2.5)卒中危險分級使用不足,中國房顫患者抗凝治療率非常低,N=11,409ATRIA cohort(managed care system, California, USA)Go AS, et al.JAMA 2003;290:2685-2692,N=5,333EuroHeart surveyNieuwlaat R, et al.Eur Heart J 2005;2

25、6:2422-2434,N=29,079 房顫 Epi Study China胡大一等. 中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學調(diào)查結(jié)果發(fā)布 2006,華法林 = 維生素K拮抗劑,阿司匹林,,31,,,,,,,,,,中國口服抗凝藥物的使用率甚至低于非洲與印度,OAC = 口服抗凝藥物; TIA = 短暫性缺血發(fā)作Healey J et al. ESC 2011; e-slides available at http://spo.esc

26、ardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355 (accessed September 2011),32,,,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,北美,,,,OAC 使用, CHADS2 ≥ 2 (% 患者),*與北美相比：P≤0.005,,,,,,,南美,西歐,東歐,中東,非洲,印度,中國,亞洲,伴有房顫病史的患者,CHADS2: 充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75 歲

27、、糖尿病、既往卒中或TIA病史 (2),,*,*,*,*,*,*,*,33,中國房顫患者華法林抗凝治療的INR達標率也低于國際水平,薛玉梅等，中國實用內(nèi)科雜志.2003;23(4):216-8.,廣東省心血管病研究所的1650例房顫住院患者(n=1095華法林治療者),33,34,最新國內(nèi)國際房顫指南,2010 年ESC房顫指南2012 年最新ESC房顫指南更新2012 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP房顫抗栓指南2012 心房顫動

28、抗凝治療中國專家共識,34,2010年 ESC指南—卒中危險分層評分擴展,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,35,2010 ESC 房顫指南—抗栓治療,華法林目標INR：2.0~3.0Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,36,對AF患者進行卒中風險評估的重要性,抗血栓治療可降低A

29、F患者的卒中風險，但也會帶來出血并發(fā)癥風險伴有高卒中風險的患者的卒中發(fā)生率的絕對降幅最大高?；颊呖蓮姆e極的抗血栓治療中受益伴有不同卒中風險的人群接受抗血栓治療后均有可能出現(xiàn)大出血并發(fā)癥低風險患者從口服抗凝治療獲得的受益可能難以超越出血風險，因此需要謹慎評估,37,van Walraven C et al. JAMA 2002;288:2441–8; van Walraven C et al. Arch Inter

30、n Med 2003;163:936–43,38,2012年8月最新ESC房顫指南更新,38,修訂了以下五個部分：抗凝治療左心耳封堵用于復(fù)律的抗心律失常藥物用于控制心律的抗心律失常藥物左房消融術(shù),39,2012ESC指南更新卒中風險評估: CHA2DS2-VASc,39,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012ESC指南更新新型口服抗凝藥物,4

31、0,*尚未批準; INR = 國際標準化比值; OAC = 口服抗凝藥; VKA = 維生素 K 拮抗劑 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012ESC指南更新——抗凝選擇,ASA＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療或單用ASA抗血小板治療有效性有限，故應(yīng)只考慮用于拒絕接受OAC治療或者由于非出血原因而不耐受OAC治療的患者。如果患者有OAC或抗血小板治療的禁忌征，

32、可以考慮左心耳封堵或切除實線 = 最佳選擇; 虛線 = 替代選擇*包括風濕性疾病或人工瓣膜; ASA = 乙酰水楊酸; NOAC = 新型口服抗凝藥; VKA = 維生素 K 拮抗劑Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,41,42,,美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版對房顫患者的抗栓治療推薦(一),,You JY, et al. Chest. 2012

33、;141;e531S–e575S,*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0,42,,美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南第9版對房顫患者的抗栓治療推薦(二),You JY, et al. Chest. 2012;141;e531S–e575S,*目標范圍是國際標準化比：2.0~3.0,43,2012心房顫動抗凝治療中國專家共識抗栓治療推薦,已有確鑿的研究證據(jù)表明，以華法林進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善房顫患者的預(yù)后血栓風險較低（CHA

34、DS2評分0 ~ 1 分）者可考慮選擇阿司匹林治療，但這一建議缺乏充分證據(jù)新型口服抗凝劑的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇。主要適用于非瓣膜性房顫患者。,44,胡大一等，心腦血管病防治.2012;12(3):173-177,2012心房顫動抗凝治療中國專家共識抗栓療法的應(yīng)用,只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療。目前卒中風險的CHADS2 評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的

35、評估工具我國大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝藥物。而在應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測INR，或INR 保持在無效的低水平（1.3 ~ 1.5）。本共識推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標值（2.0 ~ 3.0）。目前并無證據(jù)顯示中國患者需要采用較低的INR目標值。由于種族和體重差異，我國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5mg ~ 3.0mg / d）

36、開始。,45,胡大一等，心腦血管病防治.2012;12(3):173-177,2012心房顫動抗凝治療中國專家共識抗凝出血風險的評估,出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風險進行評估，HAS-BLED評分系統(tǒng)被認為是最為簡便可靠的方案。不應(yīng)將HAS-BLED 評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，

37、并需進一步加強監(jiān)測。,46,胡大一等，心腦血管病防治.2012;12(3):173-177,可以考慮以直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑替代華法林用于術(shù)后的抗凝治療；建議術(shù)后應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥治療至少兩個月；兩個月之后是否繼續(xù)抗凝由患者是否存在卒中危險因素決定，而與房顫類型無關(guān)；CHADS2或CHA2DS2-VASc積分≥2分的患者不建議術(shù)后停止抗凝；有卒中風險的患者停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測觀察有無無癥狀性房顫/房撲/

38、房速。,消融術(shù)后的抗凝：2012 HRS/EHRA/ECAS 房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識,H. Calkins et al. Europace (2012) 14, 528–606,HRS=美國心律學會,EHRA=歐洲心律學會，ECAS=歐洲心律協(xié)會,小 結(jié),中國房顫患者人數(shù)高達800萬且日趨增加，房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān)；抗凝預(yù)防卒中是房顫管理的重要目標之一；各國房顫指南均重點強調(diào)預(yù)防卒中、降低死亡率，均重視口服抗