圍手術期房顫治療進展

1、房顫治療新進展,,心房顫動的定義和分類,定義指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波；是最嚴重的心房電活動紊亂。,心房顫動的流行病學,房顫有巨大的患者人群美國250萬，歐洲450萬我國>800萬20年后病人數會加倍危害心悸、胸悶、頭暈、暈厥等臨床癥狀；心動過速性心肌病——心力衰竭；死亡風險增加1.5－1.9倍；卒中的風險增加5倍。,心房顫動的定義和分類,心臟外科術后房顫的發(fā)生率,1015例CABG/瓣

2、膜手術至少5年的回顧和隨訪23%術后即發(fā)房顫：CABG 72%瓣膜病 16%CABG+瓣膜手術 12%遠期死亡率 3.6%遠期房顫預測因素：術后即刻發(fā)生的房顫持續(xù)性心衰左房大,心臟手術后新發(fā)房顫的遠期評價,轉復房顫、預防復發(fā)藥物電轉律導管消融外科手術,控制心室率藥物導管消融+起搏器,抗凝、預防血栓栓塞事件抗凝藥物,心房顫動的治療策略,I類建議心臟外科手術

3、患者——應予ß阻滯劑預防術后房顫的發(fā)生，除非有禁忌； （證據級別 A 級）外科術后出現(xiàn)房顫者——予AVN阻滯劑控制心室率； （證據級別 B 級）IIa類建議心臟術后易并發(fā)房顫的高?；颊摺g前應用胺碘酮，可降低其發(fā)生率并預防復發(fā)； （證據級別 A 級）,圍手術期房顫的治療,IIa類建議—— reasonable心臟術后并發(fā)房顫患者——按常規(guī)伊布利特轉律或直流電轉律; （證據級別 B 級）術后復發(fā)的或頑固性房顫——嘗試

4、按常規(guī)應用AADs維持竇律;（證據級別 B 級）術后并發(fā)房顫——按常規(guī)建議進行抗血栓栓塞治療; （證據級別 B 級）IIb類建議心臟術后易并發(fā)房顫者——可考慮索他洛爾預防(證據級別 B 級),圍手術期房顫的治療,I類建議伴嚴重血流動力學影響，頑固性缺血，或藥物不能充分控制心室率——直流電轉律;（證據級別 C 級）AMI+AF——靜脈應用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（證據級別 C 級）不伴左室功能不全,氣道痙攣或房室阻滯者

5、——靜脈應用BB和CCB控制心室率 （證據級別 C 級）AMI+AF——靜脈或皮下應用普通肝素（APTT延長1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌 (證據級別 C 級),急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理,IIa類建議—— reasonable伴嚴重左室功能不全——靜脈應用洋地黃類控制心室率和改善左室功能;（證據級別 C 級）III類建議AMI+AF——不建議應用IC類AADs（證據級別 C 級）,急性心肌梗死并發(fā)房顫的處理,房顫抗凝治療進展

6、,2019 ACC/AHA/HRS房顫管理指南關于抗凝治療的四部分推薦意見卒中風險評估：推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)抗凝藥物的推薦：新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林；阿司匹林無獲益抗凝藥物的中斷與橋接：需綜合患者的血栓時間風險和出血風險非藥物治療：外科切除左心耳（LAA）是可以考慮的新指南與歐洲指南在卒中風險評估、抗凝藥物選擇及不同抗凝藥物的評價中推薦意見漸統(tǒng)一。,房顫抗凝治療進展,房顫抗凝治療進展,2019 ACC/AHA

7、/HRS房顫管理指南關于抗凝治療的四部分推薦意見卒中風險評估：推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)抗凝藥物的推薦：新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林；阿司匹林無獲益抗凝藥物的中斷與橋接：需綜合患者的血栓時間風險和出血風險非藥物治療：外科切除左心耳（LAA）是可以考慮的新指南與歐洲指南在卒中風險評估、抗凝藥物選擇及不同抗凝藥物的評價中推薦意見漸統(tǒng)一。,房顫抗凝治療進展,新指南中關于抗凝治療中斷與橋接的闡述房顫患者發(fā)生出血事件或需要外

8、科或介入治療時通常需要中斷抗凝治療中斷抗凝的持續(xù)時間和重新啟動抗凝的時間需要綜合患者的血栓事件風險、手術嚴重程度和圍手術期出血風險。關于口服抗凝藥物橋接劑量調整肝素或低分子肝素的證據基礎還較為薄弱,2019ESC房顫指南：抗凝藥物的選擇,非瓣膜性房顫,瓣膜性房顫,<65歲和孤立性房顫患者，包括女性,卒中風險評估（CHA2DS2-VASc評分）,>=2,口服抗凝藥,維生素K拮抗劑：華法林,不進行抗栓治療,評估出血風險（

9、HAS-BLED評分）；考慮患者評價/偏好,新型抗凝藥物：利伐沙班，達比加群，阿派沙班,1,0,新指南關于非藥物治療預防卒中的推薦意見,左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源目前有兩種常用的經皮治療方法封堵左心耳經心臟手術的患者外科切除左心耳是可以考慮的（Ⅱb，C）,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print],左心耳封

10、堵或切除,左心耳封堵或切除,小 結,抗凝治療是房顫卒中預防的核心策略CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)能更全面評價非瓣膜病房顫 患者卒中風險要注重發(fā)現(xiàn)不需抗凝治療的“真正卒中低?！被颊呖寡“逯委熢诜款澘鼓呗灾械闹匾越档屯扑]應用NOACs，正確、規(guī)范應用，將有助于降低房 顫患者致殘、致死率，改善遠期預后達比加群 ◆ 可同時降低缺血性和出血性卒中風險 ◆ 安全性更佳