圍術期液體治療的進展

1、圍術期液體治療的研究進展,北京大學第一醫(yī)院麻醉科王東信,病例介紹：病史,患者男性，53歲，體重86kg，身高172cm 現(xiàn)病史左前額骨纖維瘤切除術后24年術后復發(fā)15年伴左眼視力下降進行性加重入院診斷：左額眶溝通瘤?瘤切除術既往史無高血壓、心臟病、糖尿病等病史磺胺藥過敏,病例介紹：麻醉、手術過程(6月22日),入室BP 140/80mmHg，HR 70 bpm，SPO2 97%橈動脈壓、中心靜脈壓、3個外周靜脈通路8

2、:30 麻醉誘導9:40 手術開始14:30 完成左顳部、顱眶內(nèi)腫瘤切除15:00 開始顱底腫瘤切除。23:10 手術結(jié)束，回SICU,病例介紹：術中液體平衡,,術中液體平衡：+10400mL,,,,,,,,,病例介紹：術后液體平衡情況,術后第1~7天液體總平衡 –9665 mL,病例介紹：術后胸部X線片變化,6.23(術后第1日),6.28(術后第6日),6.26(術后第4日),病例介紹：術后一般生命體征變化,病例介紹：術后動

3、脈血氣變化,病例介紹：術后情況,術后第1天(6月23日)：神志恢復，全身水腫? 甘露醇125mL q8h、速尿 20mg q8h，交替術后第3天(6月25日)：肌酐升高?停甘露醇術后第5天(6月27日)：氣管切開術后第7天(6月29日)：脫離呼吸機術后第8天(6月30日)：回病房術后2月(8月25日)：出院,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標引導”的液體治療,外科應激的內(nèi)分泌反應,Moore FD. M

4、etabolic care of the surgical patient. Philadelphia: WB Saunders, 1959.,外科應激 ? 水鈉潴留 ? 圍術期應限制液體入量?,大手術 細胞外液再分布 (“第三間隙”) 細胞外液容量 ? 應給予晶體液補充第三間隙的液體丟失?,Shires T, Ann Surg 1961;154:803–10,“第三間隙” 的細胞外液丟失,術中液體治療計算法,術前液體缺

5、失量生理維持需要量第三間隙丟失量失血量,接受胃切除術病人(70kg)的術中液體治療,術前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 維持輸液速度110mL/h,Miller RD, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 –7.,圍術期液體治療,大的主動脈或腹部手術：除補充失血外術中輸液 4-6L周圍血管手術：失血量很少，但手術當天24h的輸液量超過6 L腹腔鏡膽囊切除術：手術當天24h的輸液量將近4L,

6、Lang K, Anesth Analg 2001; 93: 405-9Christopherson R, Anesthesiology 1993; 79: 422-34Glaser F, Ann Surg 1995; 221: 372-80,圍術期液體治療,大手術后病人體重增加5-10 kg并不罕見術后體重增加主要因圍術期液體正平衡所致,Holte K, Br J Anaesth 2002;89: 622–32.Kudsk K

7、A. Ann Surg 2003;238:649 –50.,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標引導”的液體治療,,,How much harm does excess fluid really cause?,SICU中液體過負荷的發(fā)生率和危害前瞻性研究48例連續(xù)病人體重的急性變化及其對臨床治療的預后的影響,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Postoperative

8、fluid overload: not a benign problem.Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Nutrition Support Service, New England Deaconess Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215.,40%的病人存在輸液過量

9、(體重增加>術前10%)輸液過量病人并發(fā)癥發(fā)生率更高ICU停留時間更長輸液過量病人的死亡率更高 (31.6% vs. 10.3%),Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,Perioperative weight gain and mortality,體重增加越多，死亡率越高,Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):728-33.,* P < 0.008,13例

10、既往健康病人、ASA I (10/13)、平均38歲，術后38h內(nèi)死于肺水腫無明確的先兆癥狀心跳驟停是最常見 (n=8)第一個24h液體平衡平均+7L,CHEST 1999; 115:1371–1377,肺切除手術后并發(fā)癥和住院期間死亡的危險因素107例擇期肺切除術病人術后并發(fā)癥發(fā)生率29%，總死亡率10.3%,術后并發(fā)癥和死亡分析的參數(shù),術后并發(fā)癥的危險因素 (logistic 回歸分析),,,術后死亡的危險因素 (logi

11、stic 回歸分析),,,前瞻性、雙盲、隨機交叉試驗12例健康志愿者在3h內(nèi)接受LR輸注大量輸注(40mL/kg)背景輸注(5mL/kg),(Anesth Analg 2003;96:1504 –9),大量輸注LR導致肺功能明顯下降，并持續(xù)24h,(Anesth Analg 2003;96:1504 –9),Why are patients sensitive to large volumes of crystalloid?,麻醉

12、、手術期間晶體液的清除速度是健康志愿者的10-20%靜脈輸入的晶體液在20-30min后即離開血管腔，與組織間隙液體平衡,Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304,液體治療對心肌做功Starling曲線的影響,液體治療對肺部跨毛細血管膜液體流動的影響,毛細血管內(nèi)靜水壓,毛細血管內(nèi)膠體滲透壓,組織內(nèi)靜水壓,組織內(nèi)膠體滲透壓,,,Aggressive fluid strategies adversely a

13、ffect every system and organ,Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol 2010;6:107,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體治療“目標引導”的液體治療,術中液體治療是否影響術后呼吸功能恢復112例因食道癌接受經(jīng)胸食道切除手術的病人回顧性研究：非限制性輸液 vs. 限制性輸液(液體平衡 = 1-2mL/kg/h, CVP<5 mmHg),Journal o

14、f Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,圍術期指標,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,術后氣管切開的危險因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,,術后支氣管鏡吸痰的危險因素,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,,術中限

15、制性液體治療可改善術后呼吸功能恢復,Journal of Clinical Anesthesia 14:252–256, 2002,術中限制性輸液對結(jié)直腸切除手術后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響172例病人，隨機、觀察者單盲、多中心研究限制性輸液組(維持術前體重)標準圍術期輸液組,(Ann Surg 2003;238: 641–648),術中液體治療,(Ann Surg 2003;238: 641–648),圍術期輸液量及體重變化,(Ann

16、 Surg 2003;238: 641–648),術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,(Ann Surg 2003;238: 641–648),術后并發(fā)癥與術日輸液量和體重增加量的關系,(Ann Surg 2003;238: 641–648),P<0.001,圍術期限制性輸液可減少擇期結(jié)直腸手術后并發(fā)癥的發(fā)生率,(Ann Surg 2003;238: 641–648),限制性液體治療改善病人預后?,術中液體治療對術后生理功能恢復和預后的影響

17、32例病人，擇期結(jié)腸手術限制輸液組 [median 1640 ml (range 935–2250 ml)]自由輸液組 [median 5050 ml (range 3563–8050 ml)],British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Protocol of fluid administration and patient management,British Jour

18、nal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Effect of fluid therapy on postoperative pulmonaryfunction,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),Effect of fluid therapy on nightly postoperative hypoxaemia,Postoper

19、ative data,,,與自由輸液相比，限制輸液策略改善術后肺功能恢復改善術后氧合狀態(tài)但有增加術后并發(fā)癥的趨勢,British Journal of Anaesthesia 99 (4): 500–8 (2007),早期研究與近期研究差異?,早期圍術期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥近期圍術期輸液量已經(jīng)相對減少，進一步限制輸液量反可能有害,液體負荷與圍術期并發(fā)癥的關系,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目

20、標引導”的液體治療,,,Simultaneous measurements of blood volume and CVP in 188 ICU patients,,No association between these two variables (r =0.27). The correlation between CVP and change in blood volume was 0.1 (r2 =0.01).,Crit Ca

21、re Med 1984; 12:107–112,,“...CVP與血容量之間的相關關系非常差，CVP/ ΔCVP也不能預測液體沖擊引起的血流動力學變化 ...CVP不應用于液體治療的臨床決策......我們認為在ICU、手術室和急診室不應常規(guī)監(jiān)測CVP”,CHEST 2008; 134:172–178),保障組織氧合、降低氧攝取率(O2ER)改善預后?RCT研究, 135例擬行腹部大手術的高危病人對照組：標準治療(MAP>

22、80mmHg, UO>0.5mL/kg/h)治療組：標準治療+維持O2ER<27%,CHEST 2007; 132:1817–1824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeutic interventions,Total,Intraop,Postop,,,,CHEST 2007; 132:1817–1824.,,Number and type of organ failures,住院時間：(11

23、.3?3.8) days vs (13.4?6.1) days, p0.05,CHEST 2007; 132:1817–1824.,早期治療維持O2ER<27%減少器官衰竭發(fā)生縮短住院時間,CHEST 2007; 132:1817–1824.,,,Critical care 2010,14:R18,,Standard care protocol,,Critical care 2010,14:R18,Goal directed

24、protocol,,Critical care 2010,14:R18,Intraoperative data,,Critical care 2010,14:R18,,,Length of hospital stay,,Critical care 2010,14:R18,住院時間明顯縮短,Complication until hospital discharge,住院期間并發(fā)癥明顯減少,Critical care 2010,14:R18

25、,目標引導液體治療對術后恢復的影響100例病人，擇期大手術，預期出血>500mL對照組：標準液體治療治療組：經(jīng)食道超聲多普勒?維持最佳SV,Anesthesiology 2002; 97:820–6,Intraoperative fluid managementalgorithm,Anesthesiology 2002; 97:820–6,Incidence of Postoperative Complications,A

26、nesthesiology 2002; 97:820–6,,,術后進食固體食物時間：對照組(4.7?0.5)天 vs 治療組(3?0.5) 天 (P=0.01)術后住院時間：對照組(7?3) 天 vs 治療組(5?3)天 (P=0.03),Anesthesiology 2002; 97:820–6,目標引導液體治療促進胃腸功能恢復減少PONV發(fā)生縮短住院時間,術中經(jīng)食道超聲多普勒引導的液體治療改善預后?RCT研究, 1

27、28例擬行結(jié)直腸手術病人對照組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，CVP 12-15mmHg治療組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，SV監(jiān)護?維持最佳SV,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,Postoperative hospitalization and recovery of gut funtion,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,,,Postope

28、rative complication,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,,,,術中多普勒超聲引導的液體治療改善胃腸道功能恢復減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生縮短住院時間,Br J Anaesth 2005; 95: 634–42,5項RCT研究，420例腹部大手術病人食道多普勒目標引導治療常規(guī)治療目標引導的圍術期液體治療改善病人預后?,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,IC

29、U admissions,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標引導治療減少需入ICU病人數(shù)量,Return of bowel function,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標引導治療加速術后胃腸道功能恢復,Overall rate of complications,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標引導治療減少術后并

30、發(fā)癥發(fā)生率,Hospital stay,Anaesthesia, 2008, 63, pages 44–51,目標引導治療縮短術后住院時間,,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased length of stay with GDT,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased time to resume

31、 full diet with GDT,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Decreased morbidity with GDT,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 207: 935,Average increased volume colloid 700 mL,,Phan TD et al. J Am Coll Surg 2008; 20