神經(jīng)病學(xué)講稿

1、,神經(jīng)病學(xué),,王炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院內(nèi)科教研室,神經(jīng)病學(xué)的研究?jī)?nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)疾病肌肉疾病,區(qū)別神經(jīng)系統(tǒng)疾病以運(yùn)動(dòng)、感覺、反射障礙為主；精神疾病是以由于大腦高級(jí)功能紊亂導(dǎo)致的情感、意志、行為和認(rèn)知等障礙為主；聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)疾病常常出現(xiàn)精神癥狀,與精神病學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系,神經(jīng)病學(xué)特性,疾病的復(fù)雜性癥狀的廣泛性診斷的依賴性疾病的嚴(yán)重性疾病的難治性,神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述,神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損癥狀缺損癥狀 神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時(shí)，正常功能的減

2、弱或消失。刺激癥狀 神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過(guò)度興奮表現(xiàn)。釋放癥狀 高級(jí)中樞受損后，原來(lái)受其抑制的低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進(jìn)。斷聯(lián)休克癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫?jiǎn)适А?中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦：大腦、間腦、腦干和小腦；脊髓：灰質(zhì)、白質(zhì)。,腦分為六部分： 端腦 間腦 小腦 腦干,端腦,間

3、腦,腦干,中腦,腦橋,延髓,小腦,,,,,,,,中腦 腦橋 延髓,,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損的定位診斷,一、 端 腦二、 間 腦三、 腦 干四、 小 腦,神經(jīng)病學(xué),大腦的外形,在兩側(cè)大腦半球之間有大腦縱裂將其分開，縱裂的底為胼胝體在大腦與小腦之間有大腦橫裂隔開,每側(cè)半球分為上外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和下面，上外側(cè)面隆凸，內(nèi)側(cè)面平坦，兩面以上緣為界。下面凹凸不平，和內(nèi)側(cè)面無(wú)明顯界限，和上外側(cè)面之間以下緣為界由于

4、大腦半球皮質(zhì)的各部分發(fā)育不平衡，在半球表面出現(xiàn)許多隆起的腦回和深陷的腦溝，腦回和腦溝是對(duì)大腦半球進(jìn)行分葉和定位的重要標(biāo)志,每側(cè)半球以3條恒定的溝分為5葉：外側(cè)溝起于半球下面，行向后上方，至上外側(cè)面中央溝起于半球上緣中點(diǎn)稍后方，斜向前下方，下端與外側(cè)溝隔一腦回，上端延伸至半球內(nèi)側(cè)面頂枕溝位于半球內(nèi)側(cè)面后部，自下向上,大腦的分葉,額葉：外側(cè)溝上方和中央溝以前的部分顳葉：外側(cè)溝以下部分枕葉：前界在內(nèi)側(cè)面為頂枕溝，上外側(cè)面是自頂枕溝至

5、枕前切跡（在枕葉后端前方約4cm處）的連線頂葉：外側(cè)溝上方，中央溝后方、枕葉以前島葉：呈三角形島狀，位于外側(cè)溝深面，被額、頂、顳葉所掩蓋,,額葉,,頂葉,,枕葉,,顳葉,,島葉,,大腦縱裂,,,,中央溝,,,額葉,枕葉,頂葉,頂枕溝,外側(cè)溝,,,中央溝,,頂枕溝,顳葉,,大腦半球背外側(cè)面的重要溝回,大腦半球內(nèi)側(cè)面的重要溝回,大腦功能的不對(duì)稱性,大腦優(yōu)勢(shì)半球。左右利手。左利不對(duì)稱性減弱，但不是相反的不對(duì)稱性。左半球：語(yǔ)言，語(yǔ)言描述

6、，數(shù)學(xué)，序列，分析，文字語(yǔ)言記憶。右半球：幾乎都是非語(yǔ)言的。音樂，幾何，空間理解，時(shí)間綜合，非文字語(yǔ)言記憶。,額葉解剖及生理功能,皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回,特點(diǎn)（1）上下顛倒，但頭部是正的；（2）左右交叉，受對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配；（3）身體各部分投影區(qū)的大小取決于功能的重要性和復(fù)雜程度。,額葉解剖及生理功能,運(yùn)動(dòng)前區(qū)：皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方，錐體外系的皮質(zhì)中樞，與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)調(diào)節(jié)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（額橋小腦束）有關(guān)；皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部，司雙

7、側(cè)同向側(cè)視運(yùn)動(dòng)；書寫中樞：優(yōu)勢(shì)半球額中回后部；運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞（Broca區(qū)）：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部；額葉聯(lián)合區(qū)：額葉前部，與智力、精神活動(dòng)有關(guān)；,額葉損害表現(xiàn)及定位,精神癥狀：癡呆及人格改變；癱瘓：言語(yǔ)障礙：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；書寫障礙強(qiáng)握及摸索反射額葉性共濟(jì)失調(diào)Foster-Kennedy綜合征：同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫；,頂葉解剖及生理功能,特點(diǎn)（1）上下顛倒，但頭部是正的；（2）左右交叉；（3）身體各

8、部在該區(qū)投射范圍的大小取決于該部感覺敏感程度。,皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回和頂上回。,投射特點(diǎn),交叉（對(duì)側(cè)支配）,倒置（但頭不倒置）,運(yùn)用中樞：優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)；視覺語(yǔ)言中樞：角回（理解看到的文字和符號(hào)）,頂葉解剖及生理功能,頂葉損害表現(xiàn)及定位,皮層感覺障礙體象障礙：自體認(rèn)識(shí)不能和病覺缺失；古茨曼（Gerstmann）綜合征：優(yōu)勢(shì)半球角回病變。書寫不能、計(jì)算不能、手指失認(rèn)癥、左右辨別不能。失用癥,寫寫算算左

9、右手,顳葉解剖及生理功能,聽覺中樞：顳上回中部及顳橫回；感覺性語(yǔ)言中樞（Wernicke區(qū)）：優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部；顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)神經(jīng)功能活動(dòng)有關(guān)；海馬：邊緣系統(tǒng)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系密切。,顳葉損害表現(xiàn)及定位,感覺性失語(yǔ)：Wernicke區(qū)病變；命名性失語(yǔ)：顳中、下回后部損害；顳葉癲癇幻覺：幻聽、幻視、幻嗅；精神癥狀視野改變：視放射、視束受損（兩眼對(duì)側(cè)視野同向上象限盲）,枕葉解剖及生理功能,與視

10、覺有關(guān)枕葉病損表現(xiàn)視野改變：刺激性病變；破壞性病變：視野缺損。皮質(zhì)盲、黃斑回避；視幻覺；視覺失認(rèn)視物變形：頂枕顳區(qū)病變；,【邊緣葉】,由隔區(qū)、扣帶回、海馬旁回、鉤、及其深面的海馬、齒狀回、顳極（1 － 7）和 腦島前部構(gòu)成，呈“C”字形環(huán)繞在胼胝體周圍，其功能與控制調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)。,由邊緣葉＋與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)的皮質(zhì)下核團(tuán)構(gòu)成，如下丘腦、丘腦前核、杏仁體、中腦被蓋部分結(jié)構(gòu)（ 8－11 ） 、隔核。,【

11、邊緣系統(tǒng)】,1,2,3,4,5,9,8,7,6,10,11,,,,,邊緣系統(tǒng)損害表現(xiàn),邊緣系統(tǒng)損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動(dòng)障礙。,位于丘腦、尾狀核與豆?fàn)詈酥g，水平切面呈向外開放“V”字形,內(nèi)囊前肢—額部 內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢—枕部 丘腦豆?fàn)詈瞬?（豆?fàn)詈伺c丘腦之間） 豆?fàn)詈撕蟛?豆?fàn)詈讼虏?,內(nèi) 囊,（1）內(nèi)囊前肢投射纖維 額橋束

12、 丘腦前輻射,（2）內(nèi)囊膝的投射纖維 皮質(zhì)核束,（3）內(nèi)囊后肢的投射纖維 皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)紅核束 頂枕顳橋束 丘腦中央輻射 視輻射 聽輻射,1、對(duì)側(cè)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射損傷）2、對(duì)側(cè)偏癱（皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束損傷）3、兩眼視野對(duì)側(cè)同向性偏盲（視輻射受損）,一側(cè)內(nèi)囊損傷，產(chǎn)生 “三偏” 癥狀,基底神經(jīng)節(jié) （1）紋

13、狀體,（2）屏狀核,（3）杏仁體,基底神經(jīng)節(jié),組成,屏狀核,尾狀核,杏仁核,豆?fàn)詈?頭,體,尾,,殼,,蒼白球,,基底神經(jīng)節(jié),基底神經(jīng)節(jié)生理功能,錐體外系中繼站，與基底節(jié)各核、大腦皮質(zhì)、丘腦、小腦、脊髓有廣泛纖維聯(lián)系；與大腦和小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力、姿勢(shì)及復(fù)雜的行為活動(dòng)。,基底節(jié)神經(jīng)節(jié)損害表現(xiàn)及定位,不自主運(yùn)動(dòng)；肌張力改變；肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征：舞蹈樣動(dòng)作（殼核病變）手足徐動(dòng)癥（尾狀核病變）偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)（丘腦底核病

14、變）肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征：震顫麻痹（蒼白球、黑質(zhì)病變）,肌張力減低運(yùn)動(dòng)過(guò)多,肌張力增高運(yùn)動(dòng)減少,,,強(qiáng)直性肌張力增高運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)靜止性震顫(tremor at rest),第二章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損的定位診斷,一、 端 腦二、 間 腦三、 腦 干四、 小 腦,神經(jīng)病學(xué),其外側(cè)部與大腦半球的實(shí)質(zhì)愈合，被兩側(cè)大腦半球所掩蓋。間腦與兩半球之間的境界在外觀上不明顯。間腦僅腹側(cè)部

15、的視交叉、視束、灰結(jié)節(jié)、漏斗、垂體和乳頭體外露于腦底,間 腦 概 述,位于中腦和大腦半球之間，體積為2％，結(jié)構(gòu)相功能僅次于入腦皮質(zhì),,,間腦,境界,上丘腦丘腦下丘腦,分部,底丘腦,,,,Ⅲ,位于兩側(cè)丘腦和下丘腦之間。前方借左、右室間孔與側(cè)腦室相通，后通中腦水管。底部由乳頭體、灰結(jié)節(jié)和視交叉形成；頂部為第三腦室脈絡(luò)組織,三腦室,,,,,內(nèi)髓板,,前核,,內(nèi)側(cè)核,,背外側(cè)核,,后外側(cè)核,,腹外側(cè)核,,腹后外側(cè)核,腹后內(nèi)側(cè)核,,內(nèi)側(cè)

16、膝狀體,,外側(cè)膝狀體,,腹前核,丘腦核群,,丘腦 特異性感覺核,,,,脊髓丘系,,內(nèi)側(cè)丘系,,聽,視,纖維聯(lián)系,感覺區(qū),,,,,,,視,聽,,,,味覺,,皮質(zhì) 運(yùn)動(dòng)區(qū),丘腦病損表現(xiàn),對(duì)側(cè)偏身感覺障礙；對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛；對(duì)側(cè)面部表情運(yùn)動(dòng)障礙；對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫或共濟(jì)失調(diào)；情感障礙；,疼痛部位不準(zhǔn)確、不固定、較彌散；疼痛性質(zhì)不定；疼痛常受情緒影響；常伴有自主神經(jīng)功能障礙；止痛劑無(wú)效；,所有感覺皆有障礙；深感覺

17、和精細(xì)觸覺重于淺感覺；肢體及軀干的感覺障礙重于面部；嚴(yán)重的深感覺障礙可表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)；感覺異常；,下丘腦分區(qū)及主要核團(tuán)：,,視前區(qū) 視前核 視上區(qū) 視上核 室旁核 下丘腦前核 結(jié)節(jié)區(qū) 漏斗核 腹內(nèi)側(cè)核 背內(nèi)側(cè)核乳頭體區(qū) 乳頭體核 下丘腦后核,,前連合,,室旁核,,前核,,視上核,,乳頭體核,,乳頭丘腦束,,垂體前葉,,垂體后葉,,視上垂體束,,室旁垂體束,,漏斗,下

18、丘腦,功能,①神經(jīng)內(nèi)分泌中心②皮質(zhì)下自主神經(jīng)活動(dòng)高級(jí)中樞，對(duì)機(jī)體體溫、攝食、生 殖、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動(dòng)等進(jìn)行廣泛的調(diào)節(jié)。③直接通過(guò)血液接受有關(guān)信息如體溫、血液成份的變化等④下丘腦與邊緣系統(tǒng)有密切聯(lián)系，參與情緒行為的調(diào)節(jié)⑤調(diào)節(jié)機(jī)體晝夜節(jié)律的功能。,下丘腦損害表現(xiàn)及定位,中樞性尿崩癥：視上核、室旁核或視上垂體束、室旁垂體束損害；體溫調(diào)節(jié)障礙；攝食異常：飽食中樞和攝食中樞受損；睡眠覺醒異常：視前區(qū)損害

19、（失眠）；下丘腦后區(qū)（睡眠過(guò)度、發(fā)作性睡?。簧撑c性功能障礙：腹內(nèi)側(cè)核（早熟）；結(jié)節(jié)部（性功能障礙及肥胖癥）；自主神經(jīng)功能障礙,松果體 — 內(nèi)分泌腺韁三角 — 韁核 韁連合丘腦髓紋后連合,,上丘腦,上丘腦病損表現(xiàn),帕里諾綜合征（腫瘤壓迫中腦四疊體）：瞳孔對(duì)光反射消失、眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是上視麻痹；神經(jīng)性聾、小腦性共濟(jì)失調(diào)。,,其中主要的核團(tuán)為丘腦底核，它與蒼白球有往返纖維聯(lián)系，屬錐體外系結(jié)構(gòu)之一一側(cè)損害可

20、引起對(duì)側(cè)偏身投擲；,底 丘 腦,,底丘腦位于丘腦的腹側(cè)，內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)，下丘腦的外側(cè)，表面不可見，是中腦被蓋和丘腦的過(guò)渡區(qū),第二章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損的定位診斷,一、 端 腦二、 間 腦三、 腦 干四、 小 腦,神經(jīng)病學(xué),一、腦干,1. 腦干腹側(cè)面,（一）腦干的外形,（1）延髓 延髓腦橋溝 錐體 錐體交叉 橄欖,（2）腦橋 腦橋基底部

21、 基底溝 小腦中腳（橋臂） 延髓腦橋溝 腦橋小腦三角,（3）中腦 大腦腳 腳間窩 后穿質(zhì),,視神經(jīng),,垂體,,灰結(jié)節(jié),,動(dòng)眼神經(jīng),,滑車神經(jīng),,三叉神經(jīng),,基底溝,,展神經(jīng),,面神經(jīng),,舌咽神經(jīng),,迷走神經(jīng),,副神經(jīng),,視束,,視交叉,,大腦腳,,腳間窩,,腦橋,,小腦中腳,,舌下神經(jīng),,橄欖,,錐體,,錐體交叉,,前正中裂,,尾狀核

22、頭,,內(nèi)囊,,前庭蝸神經(jīng),腦干腹側(cè)面,,,腦干腹側(cè)面,延髓：,,腦干腹側(cè)面,腦橋：,中腦：,腦干背側(cè)面,,腦干背側(cè)面,延髓和腦橋：,,,,腦干背側(cè)面,中腦：,腦干腹側(cè)面共有9對(duì)腦神經(jīng)相連： ① 動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）連于中腦，由腳間窩出腦；② 有4對(duì)腦神經(jīng)連于腦橋：三叉神經(jīng)（Ⅴ）連于腦橋基底部 和小腦中腳的交界處；在延髓腦橋溝內(nèi)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè) 依次有展神經(jīng)（Ⅵ）、面神經(jīng)（Ⅶ）和前庭蝸神經(jīng) （Ⅷ）相連；③ 有4對(duì)腦神

23、經(jīng)連于延髓：在橄欖背外側(cè)自上而下依次為舌 咽神經(jīng)（Ⅸ）、迷走神經(jīng)（Ⅹ）和副神經(jīng)（Ⅺ）；舌下神 經(jīng)（Ⅻ）在延髓錐體和橄欖之間離開延髓。,腦干病變表現(xiàn)特點(diǎn),交叉性癱瘓：病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺障礙；依據(jù)受損腦神經(jīng)進(jìn)行定位；,腦干綜合征（1）,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）眩暈、眼震：前庭神經(jīng)核受累。前共濟(jì)失調(diào)：脊髓小腦束（后束為主）受累。共交叉性感覺障礙：同側(cè)面部痛溫覺障礙，對(duì)

24、側(cè)偏身痛溫覺減退。交 同側(cè)Honer征：中樞內(nèi)交感纖維受累。火同側(cè)軟腭、咽、喉肌麻痹：疑核受累。球,延髓內(nèi)側(cè)綜合征（又稱Dejerine syndrome）對(duì)側(cè)偏癱。錐體束受累。對(duì)側(cè)偏身深感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系受累。同側(cè)舌的內(nèi)、外在肌麻痹。伸舌偏向患側(cè)，舌肌萎縮及肌纖維震顫、舌下神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。（舌下、錐體束、內(nèi)側(cè)丘系受損）,腦干綜合征（2）,橄欖中部橫切面,,,,延髓內(nèi)側(cè)綜合征損傷區(qū)域,,延髓背外側(cè)綜合征損傷區(qū)

25、域,腦橋腹外側(cè)部綜合征（又稱Millard-Gubler綜合征）同側(cè)眼球不能外展。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲或展神經(jīng)核受累。同側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。對(duì)側(cè)偏癱。錐體束受累。對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束受損。（面神經(jīng)、展神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系受損）,腦干綜合征（3）,腦干綜合征（4）,腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征（又稱Foville綜合征）同側(cè)眼球不能外展。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。同側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。對(duì)側(cè)偏癱

26、。錐體束受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運(yùn)動(dòng)麻痹，表現(xiàn)為病灶側(cè)眼球不能外展，同時(shí)對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收。腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束受累。（面神經(jīng)、展神經(jīng)、錐體束、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋側(cè)視中樞損害）,,,,Foville綜合征損傷區(qū)域,,Millard-Gubler綜合征損傷區(qū)域,腦橋被蓋下部綜合征 （Raymond-Cestan綜合征）同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)核受累。同側(cè)周圍性面癱。面神經(jīng)核受累。對(duì)側(cè)偏身深感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系受累。同側(cè)小腦性共濟(jì)

27、失調(diào)。結(jié)合臂受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運(yùn)動(dòng)麻痹。內(nèi)側(cè)縱束受累。眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。前庭神經(jīng)核受累。（面神經(jīng)核、展神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦中腳、小腦下腳、脊髓丘腦側(cè)束和內(nèi)側(cè)丘系）,腦干綜合征（5）,,,腦橋被背下部綜合征損傷區(qū)域,腦干綜合征（6）,閉鎖綜合征：雙側(cè)腦橋基底部病變。意識(shí)清醒，語(yǔ)言理解無(wú)障礙；雙側(cè)中樞性癱瘓；可上下運(yùn)動(dòng)眼球，眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙；不能講話；雙側(cè)面癱；舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙；

28、雙側(cè)病理反射,腦干綜合征（7）,大腦腳合征又稱Weber綜合征。對(duì)側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。,紅核綜合征（又稱Benedikt Syndrome）同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大；對(duì)側(cè)觸覺、震動(dòng)覺、位置覺及辨別覺減退（內(nèi)側(cè)丘系損害）；對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直或舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)及共濟(jì)失調(diào)（紅核）,腦干綜合征（8）,,,,,,大腦腳綜合征損傷區(qū)域,,紅核綜合征損傷區(qū)域,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損

29、的定位診斷,一、 端 腦二、 間 腦三、 腦 干四、 小 腦,神經(jīng)病學(xué),小腦:MRI,小腦位于后顱窩內(nèi)，上方為小腦幕，下方為小腦延髓池，小腦與腦干之間為第四腦室。,,穹隆,,枕葉,,垂體,,漏斗,,腦橋,,延髓,,松果體,,中腦水管,,頂蓋,,上髓帆,,第四腦室,,下髓帆,,丘腦間粘合,,小腦半球小腦蚓小腦前切跡小腦后切跡 小腦扁桃體小結(jié)蚓垂蚓錐體蚓結(jié)節(jié)絨球原裂后外側(cè)裂水平裂 小腦體,1．

30、絨球小結(jié)葉 原小腦(前庭小腦) 絨球 小結(jié),2．前葉 舊小腦 脊髓小腦,3．后葉 新小腦 大腦小腦,小腦內(nèi)部結(jié)構(gòu),3. 小腦髓質(zhì)（白質(zhì)）,1）小腦下腳(繩狀體 ) 連于小腦和延髓、脊髓之間 傳入纖維 傳出纖維,由3類纖維構(gòu)成,2）小腦中腳(腦橋臂) 連于小腦和腦橋之間 傳入纖維,3）小腦上腳(結(jié)合臂)

31、 連于小腦和中腦、間腦之間 小腦中央核 傳出纖維 傳入纖維,1、前庭小腦（原小腦） —— 絨球小結(jié)葉 通過(guò)與前庭神經(jīng)核的往返纖維聯(lián)系保持身體平衡，維持體態(tài)姿勢(shì)、協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng)。,小腦的纖維聯(lián)系和功能,前庭小腦的纖維聯(lián)系,維持身體平衡、協(xié)調(diào)眼球運(yùn)動(dòng),前庭神經(jīng)核,小腦下腳,絨球小結(jié)葉,內(nèi)側(cè)縱束,眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,前庭脊髓束,軀干肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,,,,,,,,,小腦蚓 小腦

32、半球中間部 頂核 中間核 ( 球狀核、栓狀核 ）,2、舊小腦（脊髓小腦）,控制四肢及軀干肌的肌張力。 協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)。,控制肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng),脊髓小腦的纖維聯(lián)系和功能,脊髓小腦束,小腦下腳 小腦上腳,小腦蚓,頂核,中間核,小腦半球皮質(zhì),對(duì)側(cè)紅核,紅核脊髓束,大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),皮質(zhì)脊髓側(cè)束,,,,前庭神經(jīng)核 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),前庭脊髓束,網(wǎng)狀脊髓束,,,,,,,,,,,小腦半球外側(cè)部，原裂后部,3、新小腦（大腦小腦）,控制四肢肌

33、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃和協(xié)調(diào),大腦小腦的纖維聯(lián)系和功能,（四）小腦損傷的臨床表現(xiàn),1.小腦損傷的典型表現(xiàn),（1）不會(huì)引起隨意運(yùn)動(dòng)喪失（癱瘓）。（2）一側(cè)小腦半球和小腦丘腦纖維在交叉前損傷時(shí)，運(yùn)動(dòng)障 礙出現(xiàn)在同側(cè),（3）小腦損傷的典型體征： ? 共濟(jì)失調(diào)。運(yùn)動(dòng)時(shí)，有控制速度、力量和距離上的障礙； ? 眼球震顫； ? 意向性震顫。,2.原小腦綜合癥 因前庭小腦損傷所致。表現(xiàn)為： ? 平衡失調(diào)

34、，走路時(shí)兩腿間距過(guò)寬，東搖西擺； ? 眼球震顫，表現(xiàn)為眼球非自主地有節(jié)奏地?cái)[動(dòng)。,3.新小腦綜合癥 患側(cè)肢體出現(xiàn)： ? 肌張力低下 ? 共濟(jì)失調(diào) ? 意向性震顫。,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損的定位診斷,脊髓,神經(jīng)病學(xué),脊髓的位置和形態(tài),★概述：脊髓重約30～35g，最寬約1cm，全長(zhǎng)約40～45cm。上端于枕骨大孔處與延髓相接，下端以脊髓圓錐終于L1下緣水平。

35、實(shí)際上脊髓僅占椎管的上2/3。新生兒脊髓可達(dá)L3水平,★外形：扁圓柱形，全長(zhǎng)粗細(xì)不均，平C5、6有頸膨大(C5-T2)，平第T12有腰膨大(L1-S2)，分別發(fā)出到上肢和下肢的神經(jīng)，神經(jīng)細(xì)胞相應(yīng)增多。腰膨大以下逐漸變細(xì)，稱脊髓圓錐，再向下是無(wú)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的終絲下延到尾骨，主要由軟膜組成,★溝裂：前正中裂，后正中溝，兩條前外側(cè)溝，兩條后外側(cè)溝,脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)位關(guān)系,與 椎骨序數(shù),T6 ＝ T4,C3＝ C3,C7＝ C6,T10 ＝ T7,

36、【脊髓節(jié)段】,*,*,*,*,*,*,*,*,的 對(duì)應(yīng)關(guān)系,一對(duì)脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一個(gè)脊髓節(jié)段,,馬尾，腰穿,脊髓前面及脊神經(jīng)根,脊髓后面及脊神經(jīng)根,脊髓神經(jīng)根和馬尾,脊髓的位置及被膜,脊髓和脊神經(jīng)根,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu),1.灰質(zhì),2.白質(zhì),3.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,灰質(zhì)板層及其對(duì)應(yīng)的神經(jīng)核團(tuán),13條纖維束的位置、性質(zhì)、[纖維聯(lián)系],功能,,,反射,傳導(dǎo),深反射,中間帶,后角,前角,分部,側(cè)角,(C8—L2、S2-4),脊髓灰質(zhì)和白質(zhì),,,前

37、索,側(cè)索,后索,脊髓橫切面(頸髓),脊髓內(nèi)部各種結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,纖維束,,薄束楔束,脊髓小腦后束脊髓小腦前束,皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束Barne前外側(cè)束紅核脊髓束,頂蓋脊髓束前庭脊髓束網(wǎng)狀脊髓束內(nèi)側(cè)縱束,固有束,脊髓白質(zhì),脊髓丘腦束,,脊髓反射,牽張反射,,肌張力 ( 反射) :,,,牽拉伸肌,反射性收縮,引力,深反射( 腱反射) : 髕反射，跟腱反射等,網(wǎng)狀脊髓外側(cè)束(一)網(wǎng)狀脊髓內(nèi)側(cè)束 (+)

38、,前庭脊髓束 (+),影響肌張力的纖維束,紅核脊髓束 (+),,(Ⅴ～Ⅶ ),,,(Ⅶ ～Ⅷ ),(Ⅶ ～Ⅷ ),脊髓損傷,【脊髓休克】,截癱,牽張反射受γ反射袢的影響，γ反射袢是維持肌張力的重要基礎(chǔ),脊髓損害的臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙反射異常自主神經(jīng)功能障礙,脊髓的病變的一般癥狀和體征,節(jié)段性障礙,A.運(yùn)動(dòng)障礙：前角和前根的病變。（C5三角肌，C8-T1手部小肌肉，L3股四頭肌，L5踝關(guān)節(jié)、足趾背屈不能）,B.感覺障礙：后根

39、、后角和灰質(zhì)前聯(lián)合。（軀干：T2，T4，T6，T10，T12；上肢：橈側(cè)C5-C7，前臂手尺側(cè)C8-T1，上臂內(nèi)側(cè)T2；下肢：股前L1-L3，小腿前L4-L5，足底小腿股后S1-S2，鞍區(qū)S3-S5）,C.反射障礙：后根、后角、前根和前角的病變，根據(jù)反射障礙斷定脊髓病變的水平。（深、淺反射）,D.血管及營(yíng)養(yǎng)障礙：灰質(zhì)側(cè)角病變。（頭頸上胸C8-T2，上肢T2-T8，軀干T5-T12，下肢T10-L3）,E.內(nèi)臟機(jī)能障礙：發(fā)生于C8、T1的

40、睫狀脊髓中樞，可產(chǎn)生霍納氏征，S3-5的灰質(zhì)排便和排尿中樞病變可致大小便障礙,脊髓損害的臨床表現(xiàn),感覺障礙后角及后根：節(jié)段性感覺障礙。后角：節(jié)段性分離性感覺障礙。后根：深淺感覺均有障礙。后索：深感覺及部分觸覺，感覺性共濟(jì)失調(diào)。脊髓丘腦束：傳導(dǎo)束型感覺障礙。白質(zhì)前聯(lián)合：對(duì)稱性節(jié)段性痛溫覺喪失，有感覺分離。,脊髓后角：一側(cè)痛溫覺障礙，觸覺保存，即痛觸覺分離。,后索：同側(cè)深感覺障礙, 感覺性共濟(jì)失調(diào)。臨床疾?。杭顾璋A, 亞急性

41、合并性硬化,雙側(cè)后索病變,一側(cè)后索病變,脊髓損害的臨床表現(xiàn),脊髓半切損害(Brown-Sequard Syndrome)病變同側(cè)損害節(jié)段以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。同側(cè)深感覺障礙病變對(duì)側(cè)損害節(jié)段以下痛溫覺減退或喪失，觸 覺保持良好。病變側(cè)損害節(jié)段以下血管舒縮功能障礙,脊髓損害的臨床表現(xiàn),脊髓橫貫性損害受損節(jié)段以下雙側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)全部障礙、大小便障礙及自主神經(jīng)障礙。急性者早期脊髓休克一般持續(xù)2-4周,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),

42、高頸段(C1-4)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，病灶水平以下全部感覺喪失，高張力型膀胱功能障礙，四肢軀干多無(wú)汗，可 能有神經(jīng)根痛。病變?cè)贑 2-3，根痛在枕部或耳后。病變?cè)贑4，有膈肌麻痹。病變涉及枕大孔區(qū)，可能出現(xiàn)后顱凹癥狀。病變涉及三叉神經(jīng)脊髓束，同側(cè)面部感覺障礙。病變涉及副神經(jīng)，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),頸膨大(C5-T2)上肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，下肢為上運(yùn)動(dòng)神

43、 經(jīng)元癱瘓。各種感覺喪失。膀胱機(jī)能障礙則尿失禁。向上肢放射的神經(jīng)根痛。Horner征。上肢腱反射改變有助于定位,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),胸髓(T3-T12)上肢不受影響，下肢有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和尿失禁。病灶水平以下全部感覺喪失。神經(jīng)根痛可為束帶樣痛。腹壁反射消失有助于定位。Bevor征。T4、5血供較差部位，易發(fā)病部位,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),腰膨大(L1-S2)下肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。下肢及會(huì)陰部皮膚感

44、覺喪失，排尿便障礙。損傷平面L2-4，膝反射消失。損傷平面S1-2，踝反射消失。損傷平面S1-2，出現(xiàn)陽(yáng)痿。神經(jīng)根痛：上段受損，在腹股溝區(qū)或下背部。 下段受損，坐骨神經(jīng)痛,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),脊髓圓錐(S3-5-尾節(jié))四肢無(wú)麻痹肛門周圍及會(huì)陰部皮膚感覺喪失，呈鞍狀分布。髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙，肛門反射消失，和 性功能障礙。脊髓圓錐為括約肌的副交感中樞，故圓錐病變可出現(xiàn)

45、真性尿失禁。,脊髓各節(jié)段橫貫性損害表現(xiàn),馬尾下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓排尿障礙為尿潴留，有陽(yáng)痿，下肢及會(huì)陰部感覺喪失。有劇烈的根痛，多不對(duì)稱，一側(cè)下肢為重。臀反射及肛門反射消失。,腦的血液供應(yīng),腦的動(dòng)脈,腦的動(dòng)脈來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。以頂枕裂為界，大腦半球的前2／3和部分間腦由頸內(nèi)動(dòng)脈分支供應(yīng)，大腦半球后1／3及部分間腦、腦干和小腦由椎動(dòng)脈供應(yīng)。腦的動(dòng)脈歸納為頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系。此兩系動(dòng)脈在大腦的分支可分為皮質(zhì)支和中央支

46、，前者營(yíng)養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其深面的髓質(zhì)，后者供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦等。,腦的動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈起自頸總動(dòng)脈，自頸部向上至顱底，經(jīng)顳骨巖部的頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱內(nèi)，緊貼海綿竇的內(nèi)側(cè)壁向前上，至前床突的內(nèi)側(cè)又向上彎轉(zhuǎn)并穿出海綿竇而分支頸內(nèi)動(dòng)脈按其行程可分為4段：頸部、巖部、海綿竇部和前床突上部海綿竇部和前床突上部合稱虹吸部，常呈“U”形或“V”形彎曲，是動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位。,頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦部的主要分支,大腦前動(dòng)脈在視神經(jīng)上方向前內(nèi)行，進(jìn)入大腦縱裂，

47、與對(duì)側(cè)的同名動(dòng)脈借前交通動(dòng)脈相連，然后沿胼胝體溝向后行皮質(zhì)支分布于頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面、額葉底面的一部分和額、頂兩葉上外側(cè)面的上部中央支自大腦前動(dòng)脈的近側(cè)段發(fā)出，經(jīng)前穿質(zhì)入腦實(shí)質(zhì)，供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢。,頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦部的主要分支,大腦中動(dòng)脈 可視為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，向外行進(jìn)入外側(cè)溝內(nèi)，分為數(shù)支皮質(zhì)支，營(yíng)養(yǎng)大腦半球上外側(cè)面的大部分和島葉，其中包括軀體運(yùn)動(dòng)中樞、軀體感覺中樞和語(yǔ)言中樞若該動(dòng)脈發(fā)生阻塞，將出現(xiàn)嚴(yán)重的功

48、能障礙。大腦中動(dòng)脈途經(jīng)前穿質(zhì)時(shí)發(fā)出一些細(xì)小的中央支，又稱豆紋動(dòng)脈，垂直向上進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后肢的前部豆紋動(dòng)脈行程呈“S”形彎曲，因血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系，在高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)容易破裂（故又名出血?jiǎng)用}）而導(dǎo)致腦溢血，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。,頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦部的主要分支,脈絡(luò)叢前動(dòng)脈：沿視束下面向后外行，經(jīng)大腦腳與海馬回鉤之間進(jìn)入側(cè)腦室下腳，終止于脈絡(luò)叢。沿途發(fā)出分支供應(yīng)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢的后下部、大腦腳底的中1／3及蒼白球

49、等結(jié)構(gòu)。此動(dòng)脈細(xì)小且行程又長(zhǎng)，易被血栓阻塞。 后交通動(dòng)脈：在視束下面行向后，與大腦后動(dòng)脈吻合，是頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎-基底動(dòng)脈系的吻合支。,椎動(dòng)脈,起自鎖骨下動(dòng)脈，入顱后合成基底動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干和小腦。主要分支：椎動(dòng)脈主要分支：脊髓前、后動(dòng)脈；小腦下后動(dòng)脈；基底動(dòng)脈主要分支：小腦下前動(dòng)脈；迷路動(dòng)脈；小腦上動(dòng)脈；大腦后動(dòng)脈；,大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）,由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)

50、大腦后動(dòng)脈借前、后交通動(dòng)脈連通形成，使頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎-基底動(dòng)脈系相交通。意義：血液重新分配和代償；后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處、前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的連接處是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。,腦底面動(dòng)脈,,腦的靜脈,分為大腦淺靜脈和大腦深靜脈兩組；大腦淺靜脈：收集大腦半球外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和腦島血液，匯入腦各靜脈竇；大腦深靜脈：收集半球深部髓質(zhì)、基底核、間腦和脈絡(luò)叢等處?kù)o脈血，匯入直竇。,脊髓的血液供應(yīng),脊髓的動(dòng)脈,脊髓的動(dòng)脈有兩個(gè)來(lái)源，即椎動(dòng)脈和

51、節(jié)段性動(dòng)脈。椎動(dòng)脈發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈 在下行過(guò)程中，不斷得到節(jié)段性動(dòng)脈分支的增補(bǔ)，以保障脊髓足夠的血液供應(yīng)。左、右脊髓前動(dòng)脈在延髓腹側(cè)合成一干，沿前正中裂下行至脊髓末端。 脊髓前、后動(dòng)脈之間借環(huán)繞脊髓表面的吻合支互相交通，形成動(dòng)脈冠，由動(dòng)脈冠再發(fā)分支進(jìn)入脊髓內(nèi)部。,脊髓的血液供應(yīng),脊髓的動(dòng)脈,脊髓前A的分支主要分布于脊髓前角、側(cè)角、灰質(zhì)連合、后角基部、前索和側(cè)索。脊髓后A的分支則分布于脊髓后角的其余部分、后索和側(cè)索后部。

52、由于脊髓A的來(lái)源不同，有些節(jié)段因兩個(gè)來(lái)源的A吻合薄弱，血液供應(yīng)不夠充分，容易使脊髓受到缺血損害，稱為危險(xiǎn)區(qū)，如第l～4胸節(jié)（特別是第4胸節(jié)）和第1腰節(jié)的腹側(cè)面,脊髓的靜脈,較動(dòng)脈多而粗，收集脊髓內(nèi)的小靜脈，最后匯集成脊髓前、后靜脈，通過(guò)前、后根靜脈注入硬膜外隙的椎內(nèi)靜脈叢。,脊髓的血管,脊髓血管病損表現(xiàn)及定位診斷,脊髓血管可發(fā)生缺血性病變和出血性病變，常發(fā)生于脊髓動(dòng)脈系統(tǒng)；血管畸形可發(fā)生在動(dòng)靜脈系統(tǒng)。脊髓前動(dòng)脈損害：病灶水平以下的上運(yùn)