動物實驗倫理審查表 編號（no）fjmu iacuc

1、福建醫(yī)科大學FujianMedicalUniversity第1頁共6頁動物實驗倫理審查表動物實驗倫理審查表編號（No）：FJMUIACUCTheTableofAnimalExperimentalEthicalInspection申請人填寫（WrittenbyApplicant）項目負責人(StudyDirect)：聯(lián)系電話（Telephone)：專業(yè)（Maj）：傳真（Fax）：崗位證書編號（NumberofLicense）：郵箱(Ema

2、il)：申請人（Applicant）：聯(lián)系電話（Telephone)：申請人基本信息申請人基本信息(ApplicantInfmation）申請部門（Department）：項目名稱（StudyName）：項目編號（StudyNumber）：項目來源（SourceofStudy）：項目基本信息項目基本信息（StudyInfmation）實驗目的（AimofStudy）：供試品名稱（TestArticleName）：供試品編號（TestAr

3、ticleNumber）：供試品類別（TestArticleClassification）：供試品信息供試品信息（TestArticleInfmation）是否屬于有毒（害）物質（Whetheritistoxicharmfulsubstances）：是否說明：姓名(Name)專業(yè)(Maj)工作內容(Content)實驗動物從業(yè)人員上崗證號(NumberofLicense)實驗人員基本信息實驗人員基本信息(OperatInfmation）

4、福建醫(yī)科大學FujianMedicalUniversity第3頁共6頁◇請簡述實驗方法、給藥途徑、觀察指標等（BrieflydescribethestudyMethodsRouteofAdministrationObservationindexesetc.）:◇是否會造成動物不適或疼痛以及相應處理方法(Doesthestudycaninducetheanimaldiscomftpainifyespleasedescribethetrea

5、tment):是（請說明）□否□處理方法：◇實驗結束后動物處理方法描述（Describetheanimalprocessingmethodwhentheendofthestudy）:繼續(xù)飼養(yǎng)□理由用途：實施安樂死□簡述處理方法（包括麻醉品名稱、途徑、劑量等，如為非常規(guī)方法請說明理由）：尸體、組織、或體液的最終處理動物尸體：動物中心統(tǒng)一處理□其他（請注明）實驗內容概述實驗內容概述（OutlineofStudy）:◇若實驗含外科程序，請簡述

6、麻醉方法、劑量、給藥方式與術后照顧（Ifthestudyneedtosurgerypleasedescribeanesthesiamethoddosagerouteofadministrationpostoperativecare）:無□有□☆手術名稱方法：☆麻醉情況說明：麻醉前處理：麻醉給藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑：☆術后處理：實施安死術□繼續(xù)飼養(yǎng)留待觀察（請?zhí)顚懴旅鎯热荩跗渌ㄕ堊⒚鳎钚g后護理：鎮(zhèn)痛藥：藥品名稱：劑量：給藥途徑