肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治

1、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,黃富國(guó),解 剖,解剖方面三關(guān)節(jié),肱尺關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)上尺橈關(guān)節(jié),,,運(yùn)動(dòng)方面二個(gè)獨(dú)立單軸關(guān)節(jié),肱尺 鉸鏈關(guān)節(jié)（屈戌）,上尺橈 樞軸（滑車）,,,,肘關(guān)節(jié)冠、矢狀切面,活動(dòng)范圍,0°（伸） 140°（屈）,75°（旋前） 80°（旋后）,,,,,穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與生物力學(xué),正常肘關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持穩(wěn)定依賴于：,骨性關(guān)節(jié)面完整及其匹配

2、的結(jié)合關(guān)節(jié)囊與韌帶的完整肌肉系統(tǒng)的動(dòng)力平衡,骨性結(jié)構(gòu),正常肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最佳時(shí)的肘活動(dòng)狀態(tài)：,屈＜20°屈＞120°,肱尺關(guān)節(jié) 肱骨滑車與尺骨切跡Closkey · RF ·,,尺骨冠狀突損達(dá)50%以上肘關(guān)節(jié)在承受軸向負(fù)荷時(shí)，發(fā)生不穩(wěn),尺骨鷹嘴切除過多,肱骨內(nèi)外髁骨折,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),,,,Ank N,肱橈關(guān)節(jié) 肱骨小頭與橈骨頭,,Morrey BF. 橈骨小頭存在為肘關(guān)節(jié)

3、外 翻提供30%穩(wěn)定，若橈骨小頭 切除的同時(shí)，有內(nèi)側(cè)副韌 帶前束斷裂將導(dǎo)致明顯肘 關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn),軟組織結(jié)構(gòu),韌 帶,內(nèi)側(cè)副韌帶：為一復(fù)合體,前束 起于肱骨內(nèi)髁前下方止于尺骨冠狀 突尺側(cè)后束 起于肱骨內(nèi)髁后方止于尺骨鷹嘴尺 側(cè)橫束 起于尺骨鷹嘴尺側(cè)止于冠狀突尺側(cè),,,,,Morrey B

4、F(1985) 內(nèi)側(cè)副韌帶前束有70%發(fā)揮外翻穩(wěn)定性作用，切除或嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致外翻不穩(wěn)定,外側(cè)副韌帶：復(fù)合體,橈側(cè)副韌帶 起于肱骨外髁前份止于環(huán)狀韌 帶前份橈側(cè)尺副韌帶 起于肱骨外髁外側(cè)止于尺骨冠 狀突橈側(cè)環(huán)狀韌帶輔助性外側(cè)副韌帶 起于尺骨橈側(cè)止于環(huán)狀韌帶,,,,,O’Driscoll(1993) 橈側(cè)尺副韌帶抵抗肘關(guān)節(jié)

5、后外旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)內(nèi)翻,肌 肉Cohen MS(2000),起于肱骨外上髁及外側(cè)間隙的伸肌群，抵抗肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。肱二頭肌、肱肌、肘肌、肱三頭肌動(dòng)力平衡也起肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類,O’Driscoll SW(2000),病程發(fā)展,急性慢性復(fù)發(fā)性,部位,肱尺關(guān)節(jié)最多見,近尺橈關(guān)節(jié),,,不穩(wěn)關(guān)節(jié)脫位程度,脫位方向,,外翻內(nèi)翻前方不穩(wěn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn) 多見于復(fù) 發(fā)脫位,,,,單純不穩(wěn)：軟組織損

6、傷即 韌帶損傷多見,復(fù)雜不穩(wěn)：骨折合并韌帶損 傷（冠狀突，橈 骨小頭）,,,對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的人體生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果表明不同的組織擔(dān)負(fù)的作用不同，Morrey FB(1996),表1 外翻穩(wěn)定性,表2 內(nèi)翻穩(wěn)定性,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)多表現(xiàn)于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，有急性、慢性損傷所致。,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的機(jī)制,急性損傷者：

7、 人跌倒、手外伸、肘關(guān)節(jié)在屈曲肘 產(chǎn)生軸向壓力，且前臂旋后，加上外翻 應(yīng)力，導(dǎo)致韌帶損傷。 橈側(cè)尺副韌帶斷裂→橈側(cè)副韌帶及 前后關(guān)節(jié)囊損傷→內(nèi)側(cè)副韌帶前束→內(nèi) 側(cè)后束韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷→冠突、橈骨 小頭骨折。 最后致肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)半脫位或完 全脫位。,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生機(jī)制,慢性者：多見于舉重、投擲運(yùn)動(dòng)員，反復(fù)，

8、 多次肘關(guān)節(jié)過伸，外翻應(yīng)力作用于 內(nèi)側(cè)副韌帶前束。損傷不愈，斷裂 ，進(jìn)而發(fā)展肱橈關(guān)節(jié)，肱尺關(guān)節(jié)撞 擊特別是鷹嘴尖后內(nèi)側(cè)與鷹嘴窩創(chuàng) 擊 ，導(dǎo)致慢性局部炎癥，軟骨退 變，骨贅形成，產(chǎn)生肘內(nèi)側(cè)疼痛， 局部軟組織攣

9、縮至使尺神經(jīng)卡壓征。,前方不穩(wěn)定,前方關(guān)節(jié)囊撕裂，冠狀突骨折＞50%，鷹嘴骨折伴側(cè)副韌帶損,內(nèi)翻不穩(wěn)定,主要由外側(cè)副韌帶斷裂所致，在急性創(chuàng)傷或慢性損傷時(shí)，發(fā)生單純內(nèi)翻應(yīng)力致外側(cè)副韌帶斷裂情況較少見。,診 斷,病 史,損 傷,先天性病變,,,,急性,慢性,是否關(guān)節(jié)脫位,,癥狀 肘關(guān)節(jié)部位疼痛,后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),疼痛,影響功能,關(guān)節(jié)鉸鎖,,病人仰臥位，患側(cè)上肢置于頭側(cè)，檢查者站立于患側(cè)頭側(cè)。握住患者腕、肘、肩關(guān)節(jié)外展，外旋。肘關(guān)節(jié)

10、伸直，并施予外翻、旋后力，且給以軸向加壓，在此情況下，肘關(guān)節(jié)逐漸屈曲。,特殊檢查方法,肘關(guān)節(jié)外側(cè)軸移試驗(yàn),,陽(yáng)性體征表現(xiàn)： 肘在屈30-40°肘，橈骨頭和尺骨呈半脫位，并形成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)突起，在橈骨頭與肱骨小頭之間處表現(xiàn)一個(gè)陷窩，當(dāng)進(jìn)一步屈肘時(shí)尺橈骨突然復(fù)位，并出現(xiàn)彈影響。,陽(yáng)性體征意義：橈尺側(cè)韌帶損傷或尺側(cè)副 韌帶前束損傷,外翻應(yīng)力試驗(yàn),患者肘屈30°，并施以外翻應(yīng)力,陽(yáng)性體征

11、表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后出現(xiàn)疼 痛，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬,意義 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,外翻伸直負(fù)荷試驗(yàn) 在外翻應(yīng)力試驗(yàn)基礎(chǔ)上，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直。陽(yáng)性體征：沿尺骨鷹嘴內(nèi)后側(cè)的疼痛。,意義 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶慢性損傷 產(chǎn)生的穩(wěn)定，尺骨鷹嘴撞擊。,影像學(xué)檢查,X片：正，側(cè)，斜位 內(nèi)外翻應(yīng)力檢查,并與健側(cè)對(duì)照,,CT：用于發(fā)現(xiàn)X片難以發(fā)現(xiàn)病變,意義：關(guān)節(jié)間隙變化,影像學(xué)檢查,M

12、RI：冠狀位：斜冠狀位用于顯示內(nèi)側(cè)副 韌帶，外側(cè)副韌帶，屈肌總肌腱， 矢狀位：肱二、三頭肌腱，鷹嘴， 鷹嘴窩關(guān)節(jié)鏡：肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變,治 療,任何關(guān)節(jié)，無(wú)論急性損傷或脫位或慢性損傷，若經(jīng)治療后，要得到關(guān)節(jié)功能完全發(fā)揮，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是一個(gè)重要的基礎(chǔ)。因此，在診治關(guān)節(jié)損傷后或脫位的同時(shí)，要充分重視關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)盡最大努力防止漏診，以預(yù)防性成少二期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定帶來的治療困難。,要達(dá)到上述目的，取決于三個(gè)條件：（就肘關(guān)節(jié)

13、而言）,組成肘關(guān)節(jié)的骨與關(guān)節(jié)面是否損傷及損傷程度穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的韌帶是否損傷及損傷程度骨與關(guān)節(jié)損傷及韌帶損傷是否可通過外科治療解決,,治療流程圖,創(chuàng)傷,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性骨折,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折或不能手法復(fù)位骨折,關(guān)節(jié)脫位骨折,骨折復(fù)位固定,,開放復(fù)位關(guān)節(jié)或骨折內(nèi)固定,,肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定60° 伸,,,,,,,是,肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定60° 伸,,,是,否,,,康復(fù),韌帶修復(fù)或重建,,,穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)60° 過

14、伸,,,,No,肘關(guān)節(jié)可屈伸的外固定支架,,康復(fù),,治療原則,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的骨性解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)， 韌帶損傷的診治固定與早期活動(dòng)關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位的韌帶重建,治療方式,影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性骨折的手術(shù)治療,鷹嘴骨折 切開復(fù)位，內(nèi)固定冠狀突骨折 較大者 切開復(fù)位，內(nèi)固定橈骨頭骨折 切開復(fù)位內(nèi)固定 置換,,,,韌帶損傷,單純，急性，無(wú)骨折的肘關(guān)節(jié)脫位 保守治療急性，合并骨折的肘

15、關(guān)節(jié)脫位 當(dāng)骨折復(fù)位，內(nèi)固定后應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié) 穩(wěn)定性,,,若關(guān)節(jié)不穩(wěn)定則手術(shù)探查、修復(fù),慢性復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位,首先保守治療，鍛煉肘周圍的肌肉力量若保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù),,,Jobe手術(shù),方法,切口：位肱骨內(nèi)上髁10cm長(zhǎng)切口暴露：于旋前圓肌、屈肌總起點(diǎn)后1/3切 開分離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，并游離 尺神經(jīng),穿骨孔,在尺骨近側(cè)用3.2mm 鉆頭鉆出前后骨孔再于冠狀結(jié)節(jié)水平鉆一骨隧道

16、 在肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)用4mm鉆頭鉆出一個(gè)1cm深的孔,然后用3.2mm鉆頭鉆出于分叉式骨隧道，出口位于前間隔,移植肌腱：掌長(zhǎng)肌腱，15cm重建韌帶：將掌長(zhǎng)肌腱穿過尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 關(guān)節(jié)屈45°，無(wú)內(nèi)翻或外翻 的情況下，收緊縫合,術(shù)后處理,肘關(guān)節(jié)屈肘90°，固定10天，此期內(nèi)主動(dòng)握拳。 10天后，逐漸肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)

17、后4-6周，腕及前臂肌力練習(xí)，4月內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)外翻受力。,橈側(cè)尺副韌帶重建術(shù),Morrey 手術(shù),切口：Kocher肘外側(cè)切口暴露：掀起橈側(cè)腕伸肌，伸肌總起點(diǎn)，顯 露橈側(cè)副韌帶總起點(diǎn)。 在切口遠(yuǎn)側(cè)，向后掀起肘肌、向前 掀起尺側(cè)伸腕肌，找到尺骨旋后 肌嵴。,關(guān)節(jié)囊重疊縫及韌帶重建： 若關(guān)節(jié)囊松馳，可重疊縫合關(guān)節(jié)囊，在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔,結(jié) 束 語(yǔ),肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)可由急、