膝關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)定及其修復(fù)方法

1、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)定及其修復(fù)方法,遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 程國田 主任醫(yī)師,膝關(guān)節(jié)為身體中最大及最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，主要是屈戍關(guān)節(jié)，但在屈膝時，亦能作輕度磨動與旋轉(zhuǎn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，股骨亦必須作一定旋轉(zhuǎn)動作。由此可見，膝關(guān)節(jié)是一種多少改變了的屈戍關(guān)節(jié)。在屈曲或半屈曲時，可以沿縱軸作一定旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，可視為車軸—屈戍關(guān)節(jié)。,膝關(guān)節(jié)的主要功能為負(fù)重、傳遞載荷、參加運(yùn)動為小腿活動提供力偶

2、，膝關(guān)節(jié)被固定后，行走仍不致受太多影響。膝在伸直時具有最大穩(wěn)定性，屈曲時又有相當(dāng)靈活性，以適應(yīng)在不平地面的走、跑、跳等運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)不如髖關(guān)節(jié)靈活，主要為屈伸運(yùn)動。但因其位于下肢的中部，位于身體兩個最大杠桿臂之間，承受較大的力，易引起扭傷及骨折。,在體育活動中，韌帶及半月板亦較易受傷。特別是，交通日異發(fā)展，交通肇事，膝關(guān)節(jié)損傷的日趨常見，我們必須掌握膝關(guān)節(jié)損傷的處理方法。,膝關(guān)節(jié)根據(jù)其解剖生理的特點(diǎn)，按照一定的方法和規(guī)律進(jìn)行運(yùn)動，在運(yùn)動過

3、程中，其穩(wěn)定則由組成關(guān)節(jié)的骨骼結(jié)構(gòu)、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊及有關(guān)肌肉共同維持。肌肉為動力穩(wěn)定因素，骨骼、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊為靜力穩(wěn)定因素。無論是動力還是靜力穩(wěn)定因素，當(dāng)其失去作用時，即會不同程度、不同方位的不穩(wěn)定。,例如： 骨骼結(jié)構(gòu)異常，膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，股四頭肌麻痹等。而其中最常見、最主要的因素則為韌帶損傷，因此一般所謂膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要是指韌帶損傷。,韌帶損傷后，其制導(dǎo)作用和限制作用遭到破壞，如未及時修復(fù)或修復(fù)不當(dāng)，或是

4、在某組韌帶失效后，其它韌帶因長期慢性牽拉而繼發(fā)松馳，膝關(guān)節(jié)在某種運(yùn)動狀態(tài)時即可能出現(xiàn)不穩(wěn)定。,不穩(wěn)定基本上可分為二大類：1、直向不穩(wěn)定側(cè)方直向：表示在額狀面上前后直向不穩(wěn)定：表示在矢狀面上的異?；顒?。2、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,,,68年有 人提出膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶斷裂后引起脛骨髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位的概念，稱為前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此后，即相繼以一側(cè)脛骨髁向前或向后旋轉(zhuǎn)半脫位的非生理運(yùn)動，統(tǒng)稱為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。分為前內(nèi)、前外、后外、及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不

5、穩(wěn)定。此時其旋轉(zhuǎn)軸（垂直軸）必然出現(xiàn)相應(yīng)的移動。,圖一,,,不穩(wěn)定經(jīng)常是復(fù)合的，較常見的復(fù)合形式有： 1、內(nèi)—前內(nèi)； 2、內(nèi)—前內(nèi)—前外； 3、前內(nèi)—前外； 4、前外—后外； 5、外—前外。,對各種形成不穩(wěn)定的因素及創(chuàng)傷解剖存在不少觀點(diǎn)上的分歧。但必須十分注意區(qū)別旋轉(zhuǎn)范圍的增加和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。某組韌帶的損傷可以造成旋轉(zhuǎn)范圍的增加。但卻不一定引起旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，為了便于理解，首先介紹不穩(wěn)定的檢查方式。,一、 檢查方式,診斷

6、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床手段1、臨床體征；2、應(yīng)力X線片；3、關(guān)節(jié)造影；4、關(guān)節(jié)鏡檢查。 臨床體征是基本的，為了便于說明不穩(wěn)定的特征以及對不穩(wěn)定的診斷依據(jù)上的不同認(rèn)識，先將臨床體征的檢查方法介紹如下：,（一）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)： 在額狀面上的檢查先將膝關(guān)節(jié)置于0°位，然后再置于屈膝30°位，分別作外翻及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，與健側(cè)對比，檢查有無超出正常范圍的活動如作外翻應(yīng)力試驗(yàn)為（﹢） ，則稱內(nèi)側(cè)直向不穩(wěn)定

7、。如內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)為（﹢）則稱為外側(cè)直向不穩(wěn)定。,做此檢查時應(yīng)注意勿使患者屈髖，以放松腘繩肌，在0°位和30°位的結(jié)果可以不同。說明不同結(jié)構(gòu)的損傷。此體征往往和應(yīng)力X線片對照，以明確效果。,（二）抽屜試驗(yàn)： 在矢狀面上的檢查?；颊咂脚P床上屈膝90 ° ，屈髖45 °，將雙足平置于床上。助手固定骨盆，檢查者或坐床上，輕壓患者雙足作為固定；或用雙肘壓住患者足部，雙手拇指及其余四指分別放在患者的

8、膝關(guān)節(jié)前后，做向前或向后的推拉。前—前（﹢） 稱為前直向不穩(wěn)定；后—后（﹢） 稱為后直向不穩(wěn)定。,有時不易區(qū)分異?；顒邮窍蚯斑€是向后，注意觀察對比雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前突的高度可有所幫助，例如可屈髖屈膝各90°，檢查者以手托患者雙足，使小腿平行床面，如發(fā)現(xiàn)脛骨上端后沉，脛骨結(jié)節(jié)低于對側(cè)，則可能為后抽屜試驗(yàn) （﹢），有時后抽屜試驗(yàn) （﹢）也會被誤認(rèn)為是前抽屜試驗(yàn) （﹢）。,其原因是在自然體位時，或患者屈膝肌緊張時，脛骨上端已向后沉，處

9、于后抽屜試驗(yàn) （﹢）位，而以此為起點(diǎn)做前抽屜試驗(yàn) 時，脛骨上端由后沉被拉回正常位似乎前抽屜試驗(yàn) （﹢）。因此必須從側(cè)方觀察對比兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)隆起的高度，以免出現(xiàn)失誤。,（三）軸移試驗(yàn)： 所謂的軸移并非用來描寫某種病理情況的解剖名詞，而是觀察患膝突然錯動的一種主觀感覺。 患者往往申訴在行動中于膝30°位左右，突然出現(xiàn)患膝前后錯動，即疼痛，又使患者感到極不安全，因此十分恐懼。而軸移試驗(yàn)則是通過體驗(yàn)使軸移現(xiàn)象再

10、現(xiàn)的一種檢查方法。其實(shí)質(zhì)是脛骨外髁突然向前脫位股骨外髁同時滑向脛骨外髁的后坡，而做反向運(yùn)動時，又在同一伸屈位突然復(fù)位。,檢查方法：患者平臥，檢查者一手置于患者膝外側(cè)，另一手抓住足部使之內(nèi)旋，膝外翻。將膝關(guān)節(jié)自0°位逐漸屈曲，當(dāng)患膝脫離“扣鎖”位后，脛骨外髁即開始逐漸向前半脫位。當(dāng)達(dá)到屈曲30°位時，脛骨突然復(fù)位出現(xiàn)錯動感受。反之從膝關(guān)節(jié)屈曲30°位到伸直位0°位出現(xiàn)錯動感?？v觀以上試驗(yàn)，其出現(xiàn)之錯

11、動感或?yàn)橥蝗幻撐换驗(yàn)橥蝗粡?fù)位。,（四）旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)： 將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時置于屈膝90°位被動內(nèi)外旋，測定其兩側(cè)放置度的差異，然后再置于45°、 0°位重復(fù)檢查，如有差異，則說明一側(cè)旋轉(zhuǎn)范圍的改變。但并不意味存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，二者可以并存，但并非同一概念。,從新鮮尸體實(shí)驗(yàn)研究獲得結(jié)果表明，單獨(dú)MCL、ACL或PCL的斷裂，均可造成旋轉(zhuǎn)范圍的增加，而單獨(dú)的ACL或MCL斷裂卻不能引起旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。換

12、言之，只有在旋轉(zhuǎn)軸移位的情況下才會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。而單獨(dú)ACL或MCL的斷裂并不造成旋轉(zhuǎn)軸的移位，因此不應(yīng)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,在臨床上，必須仔細(xì)區(qū)別旋轉(zhuǎn)范圍的增加和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。當(dāng)做前抽屜試驗(yàn)時，如出現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，則應(yīng)判明這種旋轉(zhuǎn)是否同時伴有前移，否則便只以認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)范圍的改變。,二、各向不穩(wěn)定形成的因素,（一）內(nèi)側(cè)直向不穩(wěn)定： 當(dāng)有外翻應(yīng)力作用于膝部時，其內(nèi)側(cè)間隙張開，臨床檢查方式外翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位，外翻應(yīng)力試驗(yàn) （

13、﹢）時，損傷部位包括內(nèi)側(cè)韌帶（MCL）和交叉韌帶（ACL、PCL）。如僅有內(nèi)側(cè)韌帶損傷時0°位（－）而30°位（﹢）。,（二）外側(cè)直向不穩(wěn)定： 當(dāng)膝關(guān)節(jié)承受內(nèi)翻應(yīng)力時，其外側(cè)間隙張開，臨床檢查方式為內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) 0°及 30°位。如外側(cè)韌帶（LCL）斷裂則無論0°或 30°位均為（﹢）。前交叉韌帶（ACL）損傷會加重此體征。但單獨(dú)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷即使在30&#

14、176;位也不會出現(xiàn)（﹢）。,（三）前直向不穩(wěn)定： 當(dāng)應(yīng)力自后方向前作用于脛骨上端時，脛骨兩髁同時出現(xiàn)異常的前移，其臨床檢查方式為前抽屜試驗(yàn)（ADT）。ADT中立位（﹢）時，表明除了前交叉韌帶（ACL）斷裂外。還有內(nèi)側(cè)或外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。所以還必須結(jié)合外旋位及內(nèi)旋的前抽屜試驗(yàn)結(jié)果來分析。前抽屜試驗(yàn)中立位（﹢），經(jīng)常是和另一體征的抽屜試驗(yàn)（﹢）并存的，單獨(dú)的ACL斷裂在急診很難查出前抽屜試驗(yàn)（﹢）。,（四）后直向不穩(wěn)定：

15、 脛骨上端承受來自前方的壓力時，脛骨兩髁同時向后方移位，臨床上用后抽屜試驗(yàn)（PDT）來驗(yàn)證。只有后交叉韌帶（PCL）斷裂時，才有可能出現(xiàn)后抽屜試驗(yàn) （﹢）。而且后抽屜試驗(yàn) 中立位（﹢）總是和外旋位（﹢）同時存在。對這一現(xiàn)象的臨床解釋和理解有所不同。,（五）前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨內(nèi)髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位。其旋轉(zhuǎn)軸向前外側(cè)移位，臨床上的檢查手段和診斷依據(jù)主要是前抽屜試驗(yàn)，即在中立位和外旋位均為（﹢），前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的形成主要是

16、內(nèi)側(cè)韌帶和前交叉韌帶的損傷。,（六）前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨外髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸向前內(nèi)側(cè)移位。臨床表現(xiàn)為內(nèi)旋位前抽屜試驗(yàn)ADT（﹢），其最基本的因素是前交叉韌帶斷裂。同時可伴有外側(cè)韌帶的損傷。,（七）后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨外髁向后旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸移向后面。在臨床上依靠外旋位后抽屜試驗(yàn)（PDT）以及外旋過伸試驗(yàn)來加以檢查。,（八）后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨內(nèi)髁向后

17、旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸移向后外，在臨床依靠內(nèi)旋位后抽屜試驗(yàn)（PDT）來明確。對后側(cè)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，爭論很多，有人認(rèn)為后交叉韌帶斷裂時，膝關(guān)節(jié)已失去其以PCL為軸的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，因此不能成為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而是膝關(guān)節(jié)脫位，同時又提出在PCL完整時，可以出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,三、診 斷,（一）了解外傷的方式： 外力的方向等損傷機(jī)制十分重要，在傷因與造成的不穩(wěn)定損傷部位之間往往有一定的規(guī)律。盡管有些病史不清，而且這一規(guī)律也非絕

18、對不變的，但病史卻經(jīng)?？梢越o予一定的啟示和幫助分析判斷。損傷機(jī)制大體可歸為以下四類。,1*屈曲、外展、外旋損傷： 最為多見，外力多來自膝或小腿之前外側(cè)，或在身體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時扭傷。最先傷及內(nèi)側(cè)韌帶，然后是半月板和ACL 。外展應(yīng)力較強(qiáng)者可合并脛骨外髁骨折，ACL的斷裂處多在股骨髁附著面。,2*過伸損傷： 一般認(rèn)為單純過伸損傷所涉及的組織主要是ACL的斷裂，后關(guān)節(jié)囊撕裂，然后是PCL牽拉或部分損傷。但也有人認(rèn)為過伸

19、損傷PCL首當(dāng)其沖，可以出現(xiàn)PCL斷裂而ACL的完整。另一種認(rèn)識是過伸損傷往往合并有內(nèi)收內(nèi)旋損傷，其它涉及的組織主要是后交叉、外側(cè)韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。有時腓骨頭撕脫骨折以及腓總神經(jīng)損傷，過伸應(yīng)力造成的損傷我們認(rèn)為PCL損傷機(jī)會最大。,3*前后移位損傷： 膝關(guān)節(jié)屈曲位受到來自前方的暴力可造成PCL的斷裂，但反向暴力造成ACL斷裂的情況則幾乎沒有。,4*屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋損傷： 多傷及LCL、ACL以及腘肌腱，但此

20、類損傷少見。,從損傷組合看，ACL多合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，很少合并外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，而PCL合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷機(jī)會較少，機(jī)制也比較復(fù)雜。其中主要是屈曲位扭傷所致。嚴(yán)重者PCL與ACL同時損傷。,（二）體檢： 除去腫脹及壓痛部位可提供診斷的線索外，更主要的仍是前述的特殊檢查方式。,（三）X線攝片： 普通X線片可顯示有無合并脛骨髁骨折，腓骨頭撕脫骨折或脛骨隆突骨折。側(cè)方應(yīng)力X線片及前后應(yīng)力X線片很重要，需進(jìn)行

21、測量，尤其是在前抽屜試驗(yàn)或后抽屜試驗(yàn)有所混淆時，必須依靠前后應(yīng)力X線片加以區(qū)別。,關(guān)節(jié)造影雖可作出更為細(xì)致的診斷，但在臨床診斷已基本明確并決定手術(shù)時，或在具備關(guān)節(jié)鏡的檢的條件下，造影并無更多的幫助。,（四）關(guān)節(jié)鏡檢： 有以下情況時，關(guān)節(jié)鏡檢有其特殊意義,1、急性外傷性關(guān)節(jié)血腫，臨床體檢不肯定，或特殊體征陰性時，關(guān)節(jié)鏡檢有助于診斷。例如單獨(dú)的ACL斷裂，急性期除關(guān)節(jié)腫脹外，其它體征往往陰性，X線片又未顯示骨折，則需要借助關(guān)

22、節(jié)鏡檢以明確診斷。,2、急性復(fù)合損傷，尤其涉及ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時如高度懷疑有半月板損傷，則可通過關(guān)節(jié)鏡明確其損傷側(cè)。膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥，為內(nèi)側(cè)韌帶（MCL）前交叉韌帶（ ACL ）、內(nèi)側(cè)半月板撕裂，實(shí)際上，尚有更多的復(fù)合情況，如MCL、ACL和LSC，甚至雙側(cè)半月板撕裂。,3、前抽屜試驗(yàn)、后抽屜試驗(yàn)分辨不清，甚至前后應(yīng)力X線片也不肯定時，可先通過鏡檢明確是否需手術(shù)以及手術(shù)入路。,（五）手術(shù)探查： 臨床檢查確定需手術(shù)治療后，

23、在手術(shù)過程中，仍需注意探查某些較隱蔽的損傷。,1、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中，內(nèi)側(cè)副韌帶MCL在脛骨的附著面是否撕裂，有時需將鵝足掀起才能發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷，需分清是股骨—半月板韌帶還是脛骨—半月板韌帶斷裂，以及內(nèi)側(cè)半月板和它的關(guān)系。,2、前交叉及后交叉中，滑膜下的損傷往往需切開附于其上的滑膜才能發(fā)現(xiàn)，在股骨髁的附著，而有時也需將滑膜切開探查。PCL偏后部的損傷不易發(fā)現(xiàn)，在前方可用鋼針探鉤牽拉測試，必要時從后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切開探查。慢性病例

24、也常需靠檢查其張力來作出推斷。,3、外側(cè)結(jié)構(gòu)中，除外側(cè)副韌帶LCL外，對腘肌腱的股骨外髁附著點(diǎn)，弓形韌帶都應(yīng)探查。4、后關(guān)節(jié)囊，在過伸損傷或過伸試驗(yàn)陽性的病例應(yīng)從后內(nèi)或后外側(cè)入路探查。,5、半月板：韌帶損傷合并半月板撕裂的機(jī)會頗不少見，不僅應(yīng)判明有無損傷以及何側(cè)，而且要查明損傷的具體情況。以決定如何處理。 手術(shù)探查是根據(jù)臨床的初步診斷而進(jìn)行的，無需做全面檢查。,四、早期不穩(wěn)定

25、晚期不穩(wěn)定,外傷造成的新鮮韌帶損傷后引起的不穩(wěn)定屬于早期不穩(wěn)定或稱急性不穩(wěn)定。它的臨床表現(xiàn)可能由于某些因素而有所隱蔽，如疼痛、肌肉痙攣等。但其手術(shù)所見創(chuàng)傷解剖則應(yīng)該是清楚的、明確的。但有時交叉韌帶在斷裂之前已發(fā)生拉伸變形，這種損傷在手術(shù)探查時肉眼難以辯認(rèn)，治療上容易忽略。從而為發(fā)展成為松馳晚期不穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)，臨床上對急性不穩(wěn)定往往習(xí)慣于直接診斷為何種韌帶損傷，而不統(tǒng)稱為不穩(wěn)定。,在傷后幾周、數(shù)月、甚至幾年發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定則屬于晚期不穩(wěn)定，

26、或稱為慢性不穩(wěn)定。有些是早期未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，漏診或誤診造成的，有些是早期治療不當(dāng)或治療效果不佳而遺留的。但也有些是后期發(fā)展形成的。,當(dāng)一組韌帶損傷之后，可能早期并未發(fā)現(xiàn)出不穩(wěn)定，但由于韌帶組合整體穩(wěn)定作用的破壞，特別是“8”字結(jié)構(gòu)作用的破壞，使得膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動時失去了平滑而嚴(yán)格的規(guī)律性，加重了其它未受傷的韌帶和半月板的負(fù)擔(dān)，甚至反復(fù)的異常牽拉，某些韌帶或關(guān)節(jié)囊可漸漸松馳，半月板發(fā)生撕裂，終于引出了臨床上的晚期不穩(wěn)定。,例如：ACL損傷后早期無臨

27、床不穩(wěn)定現(xiàn)象，以后外側(cè)結(jié)構(gòu)牽拉松馳，繼發(fā)形成前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，事實(shí)上，單獨(dú)一組韌帶損傷很少見。ACL的“單獨(dú)”損傷，多會有其它韌帶或關(guān)節(jié)囊的微小而難以在臨床上辨認(rèn)的損傷同時存在：如未經(jīng)合理治療，已存在微小損傷的組織就更容易繼發(fā)松馳。,不同學(xué)者之間，臨床醫(yī)師之間，在同樣病例的體征和手術(shù)探查中，會做出不同的解釋和結(jié)論（無論是新鮮的或是陳舊的）。乃至對各種韌帶損傷所引起的不穩(wěn)定存在若干不同的見解，其原因可能是：,1、手術(shù)探查不徹底，特別是外表

28、完整的交叉韌帶未切開滑膜探查。2、對部分損傷認(rèn)識不足或探查不細(xì)致，完整的一束掩蔽了損傷的一束。3、經(jīng)慢性牽拉松馳的韌帶或急性損傷時有牽拉變形而未斷裂的韌帶，外表完整，但張力不同，未經(jīng)探鉤牽拉測試，誤認(rèn)為正常。,4、交叉韌帶損傷，在未矯正前后移位的情況下進(jìn)行探鉤牽拉測試得出錯誤印象。5、未和健側(cè)對比，有些患者膝關(guān)節(jié)生理性的松馳，兩側(cè)相同。例如前交叉（ACL）生理性松馳，當(dāng)發(fā)生內(nèi)側(cè)韌帶（MCL）損傷時，體征可表現(xiàn)出中立位及外旋位前

29、抽屜試驗(yàn)（＋）和外翻應(yīng)力試驗(yàn)0°位（＋），但ACL并無損傷。,此類損傷除在運(yùn)動員、舞蹈演員、武劇演員等常見外，其他工作者以及非運(yùn)動原因造成者也並不少見。而且一旦形成不穩(wěn)定以後，其影響或給患者帶來的困難往往與與日俱增。,五、治 療,一、急性韌帶損傷治療：包括早期不穩(wěn)定及潛在不穩(wěn)定的治療。它的前提是：1。任何晚期不穩(wěn)定的修復(fù)都要比急性期修復(fù)困難得多。而且療效也不及后者肯定。2。任何在早期尚未引起明顯不穩(wěn)定的韌帶損傷都極可能發(fā)

30、展成為晚期的不穩(wěn)定。3。成功的治療最重要的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確的診斷，早期損傷的創(chuàng)傷解剖遠(yuǎn)較晚期者易于識別。,韌帶損傷的治療原則確切診斷 早期處理 全面修復(fù),只有少數(shù)韌帶捩?zhèn)膿p傷可行保守治療。 所謂捩?zhèn)侵疙g帶的不完全斷裂，不引起急性不穩(wěn)定。完全斷裂而又未引起急性不穩(wěn)定者，如ACL的單純損傷，或一組韌帶中的基本斷裂，如前內(nèi)束（ACL） ；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的后斜韌帶斷裂等都不應(yīng)以保守治療作為首選。,在診斷已明確排除了韌帶的完

31、全斷裂后，作為韌帶捩?zhèn)?，仍需以外固定保護(hù)，長腿石膏托固定于屈膝30°位3~6周。待其修復(fù)，其間應(yīng)盡早鍛煉股四頭肌，韌帶捩?zhèn)尚斜Ｊ刂委熣咧饕牵簝?nèi)側(cè)韌帶（MCL））內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶（Mcapsl）。,早期修復(fù)的方法有以下幾點(diǎn)：,原位修復(fù)：自韌帶一端附著點(diǎn)斷裂者多可原位修復(fù)，如ACL、PCL自股骨髁撕脫等，自脛骨髁撕脫的ACL或PCL有時帶有骨片，如較大，則可用螺絲釘固定，合并有后關(guān)節(jié)囊撕裂者，也應(yīng)注意修復(fù)。,圖二,早期修復(fù)的

32、方法有以下幾點(diǎn)：,斷端縫合：交叉韌帶內(nèi)側(cè)韌帶自中部為裂者，如斷端尚整齊，有條件縫合時，可以用粗絲線直接縫合。,圖三,移位修復(fù)：當(dāng)韌帶損傷嚴(yán)重而難以原位修復(fù)或縫合時，則需借助鄰近的健康組織移位修復(fù)，其方式不一，只能根據(jù)具體條件而定。取鄰近較健康的組織必須全面考慮，不應(yīng)由于移用健康組織而造成另一種不穩(wěn)定?；驇砥渌再|(zhì)功能紊亂。例如半月板在承受負(fù)荷和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)中有重要作用，不應(yīng)任意切除。因此只有在半月板本身撕裂，既不能保留，而存留部分又有條

33、件代替交叉韌帶時才能用作移位修補(bǔ)術(shù)，這種機(jī)會并不常見。,早期修復(fù)的方法有以下幾點(diǎn)：,,晚期韌帶損傷的修復(fù),對陳舊性損傷關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的處理，則需要根據(jù)具體情況而定，因人而異，不穩(wěn)定較輕，活動不多的患者，可以通過加強(qiáng)肌肉的鍛煉，特別是股四頭肌，以增進(jìn)對膝關(guān)節(jié)的控制能力，但只依靠加強(qiáng)肌力控制的長期效果并不理想。,晚期韌帶損傷的修復(fù),不穩(wěn)定的時間越長，困難越大，運(yùn)動員、演員等對活動要求較高，往往不能適應(yīng)突然轉(zhuǎn)向、突停、起跳、落地以及下坡等動作。手

34、術(shù)治療必須首先考慮患者存在的實(shí)際困難，與不穩(wěn)定的原因和程度，其次考慮關(guān)節(jié)面的情況，此外還應(yīng)考慮肌肉的條件。韌帶修復(fù)后，如無良好的肌肉控制，也難獲得滿意的功能 。,手術(shù)修復(fù)的方式靜力修復(fù) 動力修復(fù),靜力修復(fù)是以膝關(guān)節(jié)附近的其它組織，如筋膜、肌腱、半月板等代替損傷韌帶，或緊縮損傷韌帶以恢復(fù)其張力。如運(yùn)用得當(dāng)，早期可獲得較好的穩(wěn)定，但因這些組織移位后本身的生物力學(xué)特性與韌帶不同，時間久了仍可出現(xiàn)松馳。也有應(yīng)用人工韌帶、皮膚進(jìn)行修復(fù)

35、者。,動力修復(fù)是通過肌腱移位，利用該肌肉形成的動力作用控制關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。動力修復(fù)后需要一定的訓(xùn)練和適應(yīng)才能較好地發(fā)揮作用，而應(yīng)力試驗(yàn)后往往為陽性。,一旦決定手術(shù)修復(fù)，無論是采用靜力或動力的，或是二者兼用，仍然是貫徹全面的修復(fù)原則，而在所有韌帶的修復(fù)中，交叉韌帶是核心，是重點(diǎn)，必須首先得到保證。由于損傷是復(fù)合的，造成的不穩(wěn)定的因素也不僅是某一組韌帶，因此往往需要復(fù)合性的修復(fù)才能達(dá)到目的。,一、前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 主要是修復(fù)ACL

36、以及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。在切口取材及轉(zhuǎn)移途徑等方面應(yīng)將二類修復(fù)結(jié)合考慮。,+內(nèi)側(cè)韌帶緊縮+JONES手術(shù)（改良）+鵝足成形術(shù),圖四,取內(nèi)側(cè)弧形切口，首先將內(nèi)側(cè)韌帶在股骨髁部附著點(diǎn)上帶一骨塊鑿下，向下翻轉(zhuǎn)暴露關(guān)節(jié)，探查內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)，然后做髕旁內(nèi)側(cè)切口，探查ACL。 取髕韌帶中1/3保留下端， 上端自髕上約1.0cm處切斷，此索條寬約1.0cm，帶有一薄層髕骨前面的皮質(zhì)，將其卷成柱狀自脛骨結(jié)節(jié)一側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)鉆孔通至ACL原附著部，再自股骨外

37、髁向關(guān)節(jié)鉆孔通至ACL在股骨外髁之附著部，將游離之髕韌帶中 1/3 束條穿經(jīng)脛骨入關(guān)節(jié)，再自關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)股骨外髁之鉆孔拉出固定。,將內(nèi)側(cè)韌帶上移拉緊，以細(xì)拉力螺絲釘將骨塊固定。最后做鵝足成形術(shù)，即將其下2/3切開，下緣游離，向上翻轉(zhuǎn)縫合固定。其目的是加強(qiáng)其內(nèi)旋小腿作用，以抵抗外旋位的前移趨勢。,二、前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 主要修復(fù)ACL及外側(cè)結(jié)構(gòu)。修復(fù)ACL方法同上，修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)將髂脛束自其著點(diǎn)處帶一骨塊鑿下向上游離取成1.5cm寬

38、索條，穿經(jīng)LCL之深層，再拉緊固定于原處或向前下移，以骨釘固定，此手術(shù)最后步驟應(yīng)在Jones術(shù)修復(fù)ACL完成后進(jìn)行。,圖五,三、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 主要是PCL的損傷，因此對后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定我們主要修復(fù)PCL及外側(cè)和后外側(cè)結(jié)構(gòu),Augustn+Trillat(B式）：此手術(shù)是利用髕韌帶的中1/3作PCL的動力重建，將髕韌帶中1/3自脛骨結(jié)節(jié)附著部離斷，自髕韌帶切開處中間穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，固定于脛骨平臺ACL附著點(diǎn)之后，約為中央部分

39、。當(dāng)股四頭肌收縮時，可牽拉脛骨髁防止后移，由于股四頭肌和PCL有協(xié)同作用，因此不存在術(shù)后需要長期訓(xùn)練適應(yīng)的問題。修復(fù)外側(cè)副韌帶用股二頭肌髕骨懸吊法。,i,圖六,四、后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 主要是修復(fù)后交叉韌帶（PCL）及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，特別是后內(nèi)角，應(yīng)從后內(nèi)側(cè)進(jìn)入，經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶后緣縱行切開探查，對PCL的修復(fù)最好就地到材，也從內(nèi)側(cè)考慮，可用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)1/3移位，以后關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)，固定于股骨內(nèi)髁。相當(dāng)于PCL著點(diǎn)處。,在出現(xiàn)后內(nèi)

40、側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的病例中，一部分病因是同時存在PCL和ACL（或部分）的損傷，而內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)都無明顯損傷，對這類病人自然應(yīng)分別修復(fù)ACL和PCL。,（三）術(shù)后處理： 以長腿石膏將患膝固定于屈曲20~ 30°位，一般需6周。此期間應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)股四頭肌的等長收縮練習(xí)，一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)在30 ~ 60°范圍內(nèi)的屈伸活動不會造成縫合處的張力，因此可利用一帶合頁的分段石膏或支具將膝關(guān)節(jié)的活動限制在此范圍內(nèi)。進(jìn)行動力修復(fù)者，

41、術(shù)后應(yīng)在醫(yī)生的督導(dǎo)下學(xué)會如何使用移位的肌肉來控制其不穩(wěn)定。,（四）影響治療效果的原因 早期治療的效果遠(yuǎn)較晚期手術(shù)修復(fù)者肯定而且滿意。晚期手術(shù)修復(fù)效果不理想的原因除創(chuàng)傷解剖不十分清楚，以及任何動力或靜力修復(fù)都無從達(dá)到其原有的功能作用等原因外，還有操作上的問題，可以避免和改進(jìn)。,1。未做全面修復(fù) 例如前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，只做了關(guān)節(jié)外的修復(fù)而未顧及 ACL 的修復(fù)術(shù)后短期雖可見一定效果，但由于潛在的不穩(wěn)定，仍

42、然會進(jìn)而演變成新的不穩(wěn)定，因此長期療效不佳。,2。修復(fù)韌帶固定時體位不當(dāng) 如PCL的修復(fù)在拉緊縫合固定時，脛骨仍處于向后脫位的位置，則會因松馳而失效。在同時修復(fù)ACL及PCL時尤其應(yīng)注意在縫合固定時，膝關(guān)節(jié)是否在既不向前也不向后脫位的正常位置。,3。術(shù)畢行石膏固定時體位維持不妥 打石膏時最容易出現(xiàn)的錯誤就是人為地造成向前或向后移位，例如修復(fù)ACL后打石膏時，為保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°~30 °位，在