湖里區(qū)四殘兒童”康復(fù)護理補助申請表

1、湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助申請表姓名性別性別出生年月出生年月年月聯(lián)系電話聯(lián)系電話家庭地址家庭地址殘疾證號殘疾證號殘疾情況殘疾情況腦癱□聽障□智障□自閉□多重□殘疾類別殘疾類別殘疾等級殘疾等級一級□二級□三級□四級□致殘原因致殘原因遺傳□先天□疾病□藥物□圍產(chǎn)期□意外傷害□有害環(huán)境□其他□既往康復(fù)情況既往康復(fù)情況手術(shù)□治療□藥物□機構(gòu)康復(fù)□社區(qū)和家庭康復(fù)□其他□本期康復(fù)訓(xùn)練起止時間本期康復(fù)訓(xùn)練起止時間年月日——年月日康復(fù)（醫(yī)療）機構(gòu)名

2、稱：康復(fù)（醫(yī)療）機構(gòu)名稱：電話：康復(fù)訓(xùn)練效果康復(fù)訓(xùn)練效果顯效□有效□無效□家庭情況家庭情況低保戶□一戶多殘□其他□補助標準補助標準元月補助時間補助時間個月補助總金額補助總金額元開戶銀行：開戶銀行：家長姓名家長姓名帳號：帳號：持卡人持卡人簽名定點機構(gòu)定點機構(gòu)評估建議評估建議單位（公章）年月日社區(qū)居委會社區(qū)居委會意見經(jīng)辦人：單位（公章）負責人：年月日街道意見街道意見經(jīng)辦人：單位（公章）負責人：年月日區(qū)殘聯(lián)意見區(qū)殘聯(lián)意見經(jīng)辦人：單位（公章）負

3、責人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護理補助申助申請告知告知書（存根）（存根）：您所申請的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助，經(jīng)審查不符合《湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助試行辦法》第條第款之規(guī)定，決定不予受理。如有異議，可于收到本告知書五個工作日內(nèi)向申請復(fù)核。（單位公章）領(lǐng)取人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護理補助申助申請告知告知書（當事人）（當事人）：您所申請的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助，經(jīng)審查不符合