家庭醫(yī)生服務(wù)簽約方案

1、20172017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案家庭醫(yī)生模式對一般疾病患者的好處是顯而易見的，踏出家門就有社區(qū)醫(yī)院，甚至撥個電話給自己所屬的家庭醫(yī)生就能得到相應(yīng)的基礎(chǔ)診治，可以說是省時省力。為在全鄉(xiāng)進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索“雙簽約、雙守門”模式，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，以做實家庭醫(yī)生與居民簽約服務(wù)為重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療模式，建立以保障

2、群眾身體健康為核心、以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、全科服務(wù)團隊為依托、基層醫(yī)療機構(gòu)為平臺、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐的三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全鄉(xiāng)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)截止到2017年年底，全鄉(xiāng)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務(wù)率要達(dá)到60%以上三、工作任務(wù)(一)明確簽約服務(wù)對象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面向全鄉(xiāng)常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務(wù)人群可分為三類：1.重點人群，主要指65歲以上老年人、0

3、6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、優(yōu)撫對象等。3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。(二)統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團隊簽約醫(yī)生團隊由我院注冊的全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其他具備簽約服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個體診所開展簽約服務(wù)。簽約服務(wù)以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。(三)合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域提供相關(guān)服務(wù)。根據(jù)居

4、民對健康服務(wù)的實際需求提供不同的健康管理服務(wù)，實行分類管理。如對于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率為目標(biāo)，實行規(guī)范化管理對于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預(yù)防疾病促進健康為目標(biāo)進行健康管理及咨詢指導(dǎo)對于健康人群，以促進健康為目標(biāo)，加強健康教育。(1)健康管理服務(wù)。按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關(guān)信息利用居民健康檔案，為服務(wù)對象提供診

5、療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預(yù)約服務(wù)。(2)健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生科學(xué)指導(dǎo)，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。(3)健康監(jiān)測和健康評估服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導(dǎo)服務(wù)對二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作對重點慢性病患者

6、做好病情的隨訪監(jiān)測工作對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，按照病種類型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，定期進行跟蹤評價。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導(dǎo)簽約服務(wù)對象選擇我院就醫(yī)。簽約對象可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過鄉(xiāng)級醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專家門診、大型儀器設(shè)備檢查、住院等。