臨床醫(yī)學(xué)多胎妊娠

1、多胎妊娠(multiple pregnancy),概念 發(fā)生率影響因素類型及鑒別雙胎的產(chǎn)式及胎位臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷及鑒別診斷處理,概 念,,一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱多胎妊娠（multiple pregnancy）。 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠(twin pregnancy)。,1895年Hellin發(fā)現(xiàn)多胎妊娠與單胎妊娠之比的定律為1：N n-1。1：N

2、代表同地區(qū)、同時(shí)間范圍內(nèi)，雙胎分娩數(shù)與全部分娩數(shù)之比，n代表多胎妊娠的胎兒數(shù)。 Hellin計(jì)算出多胎妊娠發(fā)生率為1:89 n-1，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為1:80 n-1 。,發(fā) 生 率,影響多胎妊娠發(fā)生率的 有關(guān)因素,種族遺傳年齡與產(chǎn)次營(yíng)養(yǎng)季節(jié)不育的治療,雙胎的分類及鑒別,雙胎妊娠的分類,雙卵雙胎　占雙胎妊娠的７０％，由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè)卵子可從同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)

3、卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。,雙胎妊娠的分類,單卵雙胎　占雙胎妊娠的３０％，由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個(gè)胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。,單卵雙胎的分類,胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同，在桑椹胚期分裂者與雙卵雙胎相同；在囊胚期分裂者，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；在羊膜形

4、成后胚胎才分裂者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%；原始胚盤形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個(gè)胎盤間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個(gè)胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時(shí)與正常胎兒同時(shí)娩出。,,,,,dizygotic twins/ fraternal twins 雙卵雙胎,Monozygotic twins/ identical

5、twins 單卵雙胎 根據(jù)單卵雙胎卵子受精后分裂時(shí)間不同： dichorionic,/ diamniotic（雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎） monochorionic/ diamniotic （雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 ） monochorionic/ monoamniotic（單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎）,,conjoined twins,多胎妊娠的診斷,(一)病史及臨床表現(xiàn) 1.早孕反應(yīng)重；2.子宮

6、明顯大于妊娠月份；3.妊娠中晚期壓迫癥狀出現(xiàn)早，如呼吸困難、下肢浮腫、下肢靜脈曲張；,多胎妊娠的診斷,(二)產(chǎn)科檢查 子宮大于單胎妊娠，捫及兩個(gè)胎頭，多個(gè)肢體，聽到兩個(gè)胎心，相差10次/分以上；(三)B超檢查早孕時(shí)可見兩個(gè)胎囊，兩個(gè)胎心，中孕以后可見兩個(gè)胎兒；(四)鑒別診斷注意與巨大胎兒、葡萄胎、單胎羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。,多胎妊娠的超聲診斷,雙胎的產(chǎn)式及胎位 圖2(2),Maternal compli

7、cations（母親并發(fā)癥）,anemia(貧血)hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征)Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP(妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥) →Others（其他）：羊水過多，流產(chǎn)，胎膜早破，胎盤早剝，前置胎盤，宮縮乏力，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染等?！?fetal complications(胎兒并發(fā)癥

8、),preterm labor(早產(chǎn)) Fetal growth retardation，F(xiàn)GR (胎兒生長(zhǎng)受限 ) Twin to twin transfusion syndrome, TTTS （雙胎輸血綜合征） Others（其他）：胎位異常，臍帶脫垂，胎頭交鎖或胎頭碰撞，胎兒畸形（如聯(lián)體兒）。,多胎妊娠的處理,（一）妊娠期　加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)防治妊娠期并發(fā)癥如貧血、妊娠期高血壓疾病防止早產(chǎn)

9、監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化,多胎妊娠的處理,終止妊娠的指征：1、合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴(yán)重不適。2、胎兒畸形。3、母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)。4、已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。,多胎妊娠的處理,（二）分娩期　住院分娩，嚴(yán)密觀察胎心胎位變化，注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展。有下列情況之一者考慮剖宮產(chǎn)：1、第一胎兒為肩先露、臀先露；2、宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)；3、胎兒

10、窘迫，短期內(nèi)不能結(jié)束分娩；4、聯(lián)體雙胎孕周大于26周；5、嚴(yán)重并發(fā)癥需盡快結(jié)束分娩。,多胎妊娠的處理,無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均應(yīng)注意防止產(chǎn)后出血及其他雙胎特有并發(fā)癥： 臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。胎兒娩出前需建立靜脈通道。第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時(shí)以上。,多胎妊娠的處理,第一兒為頭先露、第二兒為臀先露時(shí)可考慮經(jīng)陰道分娩。第一兒娩出后應(yīng)及時(shí)固定二兒胎位，防止二兒肩先露或胎體折疊復(fù)合先露及

11、胎盤早剝。,第二節(jié) 巨大胎兒,胎兒體重達(dá)到或超過4000g稱為巨大兒。,,正常妊娠時(shí)羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水過多或過少的病理狀態(tài)。羊水量異常包括： 一、羊水過多 二、羊水過少,,,主頁(yè),概述,羊水過多,一、羊水過多 Polyhydramnios,,,主頁(yè),,,,主頁(yè),妊娠期間，羊水量超過2000ml者稱羊水過多（ poly

12、hydramnios）。發(fā)生率為0.5%～1%。如羊水量增加 緩慢，往往癥狀輕微，稱慢性羊水過多；若羊水在數(shù) 日內(nèi)迅速增加，壓迫癥狀嚴(yán)重，稱為急性羊水過多。,病因,診斷,概述,治療,一、羊水過多,母兒影響,,約1/3羊水過多的病因不明，多數(shù)重度羊水過多可能為： 1.胎兒畸形 2.染色體異常 3.雙胎妊娠 4.GDM或糖尿病合并妊娠,5.胎兒水腫 6.胎盤

13、臍帶病變 7.特發(fā)性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?神經(jīng)管缺陷性疾病最常見，約占50%，其 中主要為開放性神經(jīng)管畸形；?胎兒食管、十二指腸閉鎖;?無腦兒、顯性脊柱裂。,,?18-三體、21-三體、13-三體胎兒可出現(xiàn)胎 兒吞咽羊水障礙，引起羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,?約12％的雙胎妊娠合并羊水過多，是單胎 妊娠的10倍多。單

14、卵單絨毛膜雙羊膜囊 時(shí)，兩個(gè)胎盤動(dòng)靜脈吻合，易并發(fā)雙胎輸 血綜合征，受血兒循環(huán)血量增多、胎兒尿 量增加，引起羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,4.GDM或糖尿病合并妊娠,?與母體高血糖致胎兒血糖增高，產(chǎn)生滲透 性利尿，以及胎盤胎膜滲出增加有關(guān)。,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,6.胎盤、臍帶病變,?巨大胎盤、臍帶帆狀附著可導(dǎo)致羊水過

15、多。 當(dāng)胎盤絨毛血管瘤直徑大于1cm時(shí)，15%～ 30%可合并有羊水過多。,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．急性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較少見,多在妊娠20～24周發(fā)病。羊水在數(shù)日內(nèi)急劇增加?；颊吒懈共棵浲础⒀?、行動(dòng)不便、呼吸困難甚至發(fā)紺，不能平臥；腹部高度膨隆、皮膚張力大、變薄，腹壁下靜脈擴(kuò)張、可伴外陰部靜脈曲張及水腫；子宮明顯增大

16、于妊娠月份、張力大，胎位不清、胎心音遙遠(yuǎn)或不清。,,,,2．慢性羊水過多,一、羊水過多,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,較多見。常發(fā)生在妊娠28～32周；羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，出現(xiàn)較輕微的壓迫癥狀或無癥狀，孕婦僅感腹部增大較快；檢查見子宮張力大、子宮大小超過停經(jīng)月份，液體震顫感明顯，胎位尚可查清或不清、胎心音較遙遠(yuǎn)或聽不清。,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷并不困難。但常需采用下列輔助檢查： 1．B型超聲檢

17、查 為羊水過多的主要輔助檢查方法，還可了解胎兒結(jié) 構(gòu)畸形如無腦兒、顯性脊柱裂、胎兒水腫及雙胎等。,一、羊水過多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查 目前，臨床廣泛應(yīng)用的有兩種標(biāo)準(zhǔn)： （1）以羊水指數(shù)（AFI）為診斷標(biāo)準(zhǔn)：以臍橫線與腹白 線為標(biāo)志，將腹部分為四個(gè)象限，各象限最大羊水 暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)。

18、（2）以羊水最大池深度(MVP或AFV)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一、羊水過多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,1．B型超聲檢查,一、羊水過多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,國(guó)外Phelan JP等以AFI＞18cm診斷為羊水過多； 國(guó)外Schrimmer DB等以MVP8～11cm為輕度羊水過多，12～15cm為中度羊水過多，≥16cm為重度羊水過多； ★ 此兩種方法

19、目前均已得到國(guó)內(nèi)外公認(rèn)。,,,,2. 其他 (1)羊水甲胎蛋白測(cè)定（AFP）： 開放性神經(jīng)管缺損時(shí)，羊水中AFP明顯增高，超過 同期正常妊娠平均值加3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。 (2)孕婦血糖檢查：尤其慢性羊水過多者應(yīng)排除糖尿病。,一、羊水過多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2. 其他 (3)孕婦血型檢查： 如胎兒水腫者應(yīng)檢查孕婦Rh

20、、ABO血型，排除母兒血型 不合溶血引起的胎兒水腫。 (4)胎兒染色體檢查：,一、羊水過多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,羊水細(xì)胞培養(yǎng)或采集胎兒血培養(yǎng)作染色體核型分析，應(yīng)用染色體探針對(duì)羊水或胎兒血間期細(xì)胞真核直接原位雜交 ，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常。,,,,明顯的壓迫癥狀；妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯增加；宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血率增加；突然破膜可導(dǎo)致胎盤早剝、休克危及生

21、命。,一、羊水過多,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,1．對(duì)母體的影響,,,,常并發(fā)胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫；早產(chǎn)的發(fā)生率增加，因早產(chǎn)引起的新生兒發(fā)育不成熟，加上羊水過多常合并胎兒畸形，故羊水過多者圍生兒病死率明顯增高，約為正常妊娠的7倍。,一、羊水過多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,2．對(duì)胎兒的影響,,,,主要根據(jù)胎兒有無畸形及孕周、孕婦壓迫癥狀的嚴(yán)重程

22、度而定。 1．羊水過多合并胎兒畸形 一旦確診胎兒畸形、染色體異常，應(yīng)及時(shí)終止妊娠， 通常采用人工破膜引產(chǎn)。,一、羊水過多,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,,,,2．羊水過多合并正常胎兒 對(duì)孕周不足37周，胎肺不成熟者， 應(yīng)盡可能延長(zhǎng)孕周。 （1）一般治療：,低鹽飲食、減少孕婦飲水量；左側(cè)臥位臥床休息，改善子宮胎盤循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)；每周復(fù)查羊水指數(shù)及胎兒生長(zhǎng)

23、情況。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,（2）羊膜穿刺減壓,,,,,,,指征,①孕周?、趬浩劝Y狀嚴(yán)重③胎肺不成熟者,,,,,,,,,,方法,①緩解癥狀 ②延長(zhǎng)孕周,,,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,,,如壓迫癥狀重，可重復(fù)放液以減低宮腔內(nèi)壓力;,放液速度應(yīng)慢，不超過500ml/h、500ml/次;,（2）羊膜穿刺減壓

24、 放液時(shí)注意：,有條件應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行;,密切注意孕婦血壓、心率、呼吸變化;,嚴(yán)格消毒，防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防早產(chǎn);,避開胎盤部位穿刺;,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,,,,（3）前列腺素合成酶抑制劑治療：,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,常用吲哚美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎兒排尿 減少羊

25、水量。應(yīng)用過程中應(yīng)密切隨訪羊水量、胎兒超聲心動(dòng)圖,發(fā)現(xiàn) 羊水量明顯減少或動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄，立即停藥。,,,,若為妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕婦過高的血糖；母兒血型不合溶血，胎兒尚未成熟，而B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，或臍血顯示Hb＜60g/L，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)輸血。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,（4）病因治療：,,,,自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡早人工破膜，除前述注意事項(xiàng)外，還應(yīng)注

26、意防止臍帶脫垂；若破膜后宮縮仍乏力，可給予低濃度縮宮素靜脈滴注，增強(qiáng)宮縮，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；胎兒娩出后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。,,,,,,,,,主頁(yè),病因,診斷,,臨床表現(xiàn),概述,治療,母兒影響,一、羊水過多,（5）分娩期處理：,一、羊水過少 Oligohydramnios,,,主頁(yè),,妊娠晚期羊水量少于300ml者稱羊水過少（oligohydramnios）發(fā)生率為0.4%～4%。對(duì)圍生兒預(yù)后有明顯的不良影響

27、近年受到越來越多的重視。,二、羊水過少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,主頁(yè),,病因,診斷,概述,治療,,1.胎兒泌尿道畸形,,,,2.胎盤功能不良,,,先天性腎缺如或尿路梗阻，因胎兒無尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后嚴(yán)重羊水過少。,過期妊娠、FGR、妊娠期高血壓疾病等。由于胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，血液重新分布,導(dǎo)致腎血管收縮,胎兒尿形成減少,致羊水過少。,二、羊水過少,母兒影響,,,,3．

28、胎膜早破,,,,4．母體因素,,,羊水外漏速度大于再產(chǎn)生速度，常出現(xiàn)繼發(fā)性羊水過少。,孕婦脫水血容量不足血漿滲透壓增高等孕婦應(yīng)用某些藥物：如吲哚美辛、利尿劑等,二、羊水過少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,羊水過少的臨床表現(xiàn)多不典型,二、羊水過少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,,臨床表現(xiàn),治療,母兒影響,胎盤功能不良者常有胎動(dòng)減少；胎膜早破者有陰道流液；人工破膜時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水極少；腹部檢查：宮高、腹圍較小，尤以

29、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限者明顯，有子宮緊裹胎兒感；臨產(chǎn)后陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)前羊水囊不明顯，胎膜與胎兒先露部緊貼；,,根據(jù)臨床癥狀及體征診斷難，并常采用下列輔助檢查：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）,（2）,（3）,B型超聲檢查,羊水直接測(cè)量,其他檢查,二、羊水過少,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,是羊水過少的主要輔助診斷方法;羊水過少：妊娠晚期最大羊水池深度≤2cm，或羊水指數(shù)≤5cm；可疑羊水過少：羊水指數(shù)<

30、;8cm;妊娠中期發(fā)現(xiàn)羊水過少時(shí)，應(yīng)排除胎兒畸形。B型超聲檢查對(duì)先天性腎缺如、尿路梗阻、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有較高的診斷價(jià)值。,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,（1）B型超聲檢查,,(2)羊水直接測(cè)量：破膜后，直接測(cè)量羊水，總羊水量＜ 300ml，可診斷為羊水過少。(3)其 他 檢 查：了解胎盤功能及評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。 ① 胎兒生

31、物物理評(píng)分 ② 電子胎兒監(jiān)護(hù)儀檢查 ③ 血尿雌三醇 ④ 胎盤生乳素檢測(cè)等。,,,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．對(duì)胎兒的影響 ：羊水過少是胎兒危險(xiǎn)的重要信號(hào),,,,,,對(duì)胎兒,圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。與正常妊娠相比，輕度羊水過少圍生兒死亡率增高13倍，而重度羊水過少增高47倍。,,,,死因主要是胎兒缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水過少的胎兒畸形率很高，可達(dá)

32、50.7%。,,,對(duì)胎兒,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,,,,,,對(duì)胎兒,,,,引起臍帶受壓，加重胎兒缺氧。羊水過少中約1/3新生兒、1/4胎兒發(fā)生酸中毒。先天性腎缺如所致的羊水過少可引起典型Potter綜合征死亡率極高。,,,對(duì)孕婦,手術(shù)產(chǎn)和引產(chǎn)的幾率均增加,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,1．終止妊娠,指 征,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,

33、母兒影響,,1．終止妊娠 ① 胎兒畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射的方法引產(chǎn)； ② 妊娠足月合并嚴(yán)重胎盤功能不良或胎兒窘迫，短時(shí)間 內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 ③ 胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者，可在密切監(jiān)護(hù)下破膜后行縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心變化,觀察羊水性狀。,,,方 法,二、羊水過少,,,,,主頁(yè),病因,診斷,概述,治療,母兒影響,,2．補(bǔ)充羊水期待治療,