分娩期并發(fā)癥之羊水栓塞

1、《婦產(chǎn)科診療》配套課件,任務十 分娩期并發(fā)癥 —— 羊水栓塞,教學目標,能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位及時處理好羊水栓塞。知識目標：明確羊水栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理；知道羊水栓塞的定義、病因、病理。素質(zhì)目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，尊重關(guān)心產(chǎn)婦，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。,一、概 述,羊水進入母體血循環(huán)，導致過敏性休克，肺血管痙攣，彌散性血管內(nèi)凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴重

2、并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險，難以預料，病死率高為其臨床特點。,（一)、發(fā)生率與病死率,1.各家報導不一，差異極大美國AFE的發(fā)生率為1：8000 ～1:80000于曉蘭等報道AFE發(fā)為2.18/萬～2.44/萬2.AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70％，發(fā)生于產(chǎn)后者約占30％3.病死率高達80％以上。,（二）、發(fā)生羊水栓塞的條件,1、胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出；2、羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作；3、母體宮頸管或子宮壁損傷

3、，血管開放。,（三）、發(fā)病誘因,1、胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜等2、宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作強直 性宮縮，急產(chǎn)3、損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時的子宮 切口，鉗刮術(shù)等,4、某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊 水過多，滯產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎 盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫5、強力按壓腹部及子宮,（四）、羊水進入母血循環(huán)途徑,1、宮頸內(nèi)靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度

4、 與損傷程度有關(guān)2、子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙 開放的蛻膜血竇通道3、胎盤邊緣處血管4、羊膜滲透?羊膜腔壓力↑?羊膜強度↓,二、 病理生理,,羊水及其內(nèi)容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓

5、 血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣? 肺動脈高壓 右心衰竭 支氣管痙攣 左心排出量↓ ?周圍循環(huán)衰竭,},阻塞肺血管,},肺水腫→低血氧→各器官缺氧,（一）、肺動脈高壓 - 急性呼吸循環(huán)衰竭,1、正常妊娠期血液凝固變化 纖維蛋白原↑ ⅡⅧⅨⅩⅫ 凝血因子↑ 血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)↓ 妊娠后期血小板↑ 纖溶活動↓上述改變使血液處于高凝狀態(tài),,（二

6、）、急性彌漫性血管內(nèi)凝血,2、羊水栓塞時,羊水及其內(nèi)容物通過表面接觸作用激活血小板及接觸因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)–纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝,（三）、 多臟器損傷,1、急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴重低氧血癥，羊水內(nèi)容 物致過敏性休克引起多臟器損傷。2、急性腎功能衰竭 – 急性腎小管出血壞死3、急性肝功能衰竭 – 廣泛出血、壞死,,三、臨床表現(xiàn),臨

7、床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進入母體的量和速度有關(guān)。前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒 戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅(qū)癥狀。輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀。,（一）、階段1,急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺、呼吸困難、咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音、血壓下降、昏迷，抽搐、嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡。,（二）、 階段2,凝血功能障礙：高凝→低凝 皮膚，粘膜，針眼，

8、手術(shù)切口出血，血尿，嘔血，陰道大量出血，不凝，典型的DIC癥狀。 少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰 道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝， 甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所 謂的“ 延遲性羊水栓塞”應警惕。,（三）、 階段3,1、多臟器損傷：急性腎功能衰竭少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h無尿 〈100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 2、明顯

9、黃疸：腹水,,四、診 斷,正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵。熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因。,（一）、輔助檢查,1、血涂片找羊水中成形物 1）抽取下腔靜脈血3-5ml 2）離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色 尋找鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛 3）油紅O染色 — 尋找脂肪 4） Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及 脂肪細胞,2、凝血功能檢查,1）消耗性低凝血證據(jù) 進行性

10、血小板計數(shù)?（?3“） 白陶士部分凝血活酶時間（KPTT ?10”） 纖維蛋白原含量 < 1.5/L 可用血凝塊觀察試驗代替,2）繼發(fā)性纖溶亢進證據(jù) 魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗) 其他繼發(fā)性纖溶的檢查3）微血管溶血的證據(jù) 20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%,3、實驗室有下列三項以上陽性可診斷DIC 1）BPC3” / KPTT?>10” 3）纖維蛋白原≤1.5g/L

11、/進行性下降/>4.0g/L 4）3p（+）/ FDP>40mg/L / D-二聚物?(正常值 4倍以上) 5）破碎RBC>10%,4、其他,1）X線胸部攝片 ：病情慢有助診斷雙肺彌漫性點、片狀浸潤陰影 ，沿肺門周圍分布，輕度肺不張、右心擴大2）心電圖：右心房擴大，心肌損害3）血液生化檢查：肝腎功能、血電解質(zhì)測定4）血氣分析,5、特殊檢查,1）測定母血神經(jīng)氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗

12、原2）檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶3）檢測血清糞卟啉鋅4）肺動脈造影術(shù),（二）、 死亡后診斷,1）抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質(zhì)2）尸體解剖：右心顯著擴大，肺水腫，肺泡出血和 含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶 內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁,（三）、鑒別診斷,1）空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術(shù)操作。臨

13、床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感。2）子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象。,3）血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞。4）子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) 高血壓，蛋白尿， 休克出現(xiàn)晚。,（四）、診斷注意點,1）時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。2）重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞加強臨床觀 察，先予處理。3）邊治療邊診斷：作出初步

14、診斷，即采取搶救措施。,4）高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊 水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細流不斷，血不凝出血 早期的血量與休克不成比例，宮縮劑應用無效。,五、預 防,1、合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量， 專人觀察2、防止不恰當宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷3、人工破膜注意點,4、避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮5、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征6、宮縮過強時適當應用鎮(zhèn)靜劑7、中期妊娠鉗刮術(shù)時，宜先破膜，等

15、羊水流盡 再鉗刮,六、搶 救,1、搶救需迅速而果斷2、以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主3、恰當進行產(chǎn)科處理,（一）、搶救原則,（二）、搶救步驟,取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧-抗過敏-解除肺血管痙攣-抗休克-糾正DIC-預防心衰、腎衰-預防感染,步 驟（一）,1.保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上， 流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧。2.抗過敏1）地塞米松20mg靜脈注射必要時再靜脈滴注

16、20mg2）氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注,3、解除肺動脈高壓1）氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射2） 罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射3）阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射4）酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈 滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調(diào)節(jié),步 驟（二）,抗休克1、補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓測定， 正常8-10c

17、mH2O2、調(diào)整血管緊張度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖 250ml靜脈滴注3、糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈滴注以后 根據(jù)血氣予糾正,步 驟（三）,1、防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當于125國際單位）1）首次用25mg加于生理鹽水100ml，1h內(nèi)滴完2）以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注3）試管法凝血時間監(jiān)護維持在15

18、′左右4）肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒5）準備進行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應用,2、纖溶亢進1）抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注）2）補充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進肝臟合成凝血因子,步 驟（四）,1、保護心肌和預防心衰：1)西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20