羊水栓塞改

1、羊水栓塞(amniotic fluid embolism),是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血 癥、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內凝血（DIC）儀及多臟器衰竭等一系列病理生理變化的過程。起病急、病情兇險、難以預測、病死率高。妊娠期特有的罕見并發(fā)癥，可以導致母兒死亡等災難性后果。全球范圍內AFE的發(fā)病率、病死率統(tǒng)計存在很大差異。根據(jù)現(xiàn)有的報道，AFE發(fā)病率約1.9~7.7/10萬，死亡率19%~86%。,羊水栓塞(am

2、niotic fluid embolism),2004-2010年我國孕產婦主要死因構成比%,全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011,羊膜腔壓力過高血竇開放胎膜破裂,病因,高齡初產、經(jīng)產婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產、刮宮術等可能是羊水栓塞的誘因,羊膜腔壓力過高血竇開放胎膜破裂,病因,高齡初產、經(jīng)產婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、胎膜

3、早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產、刮宮術等可能是羊水栓塞的誘因,羊膜腔壓力過高血竇開放胎膜破裂,病因,高齡初產、經(jīng)產婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產、刮宮術等可能是羊水栓塞的誘因,過敏樣反應肺動脈高壓炎癥損傷彌漫性血管凝血,病理生理,過敏樣反應肺動脈高壓炎癥損傷彌漫性血管凝血,臨床表現(xiàn),國際AFE診斷標準,1. 急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。2. 急性的

4、低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3. 凝血障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶增加的實 驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但是無其 它的原因可以解釋。4. 上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產、刮宮術或是產后的 30分鐘內。5. 對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。,國際AFE診斷標準,1. 急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停。2. 急性的低血氧：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3. 凝血障礙：有

5、血管內凝血因子消耗或纖溶增加的實 驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但是無其 它的原因可以解釋。4. 上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產、刮宮術或是產后的 30分鐘內。5. 對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。,早診斷：對于產時或產后短時間內突發(fā)急性循環(huán)呼吸 障礙表現(xiàn)一定要考慮到AFE可能,分娩前后突發(fā)心跳呼吸驟停血氧飽和度下降，吸氧也不能改善產后出血不凝，或先凝后不凝出

6、血不多，很早出現(xiàn)血壓下降出血不多，很早出現(xiàn)DIC出血不多，深度昏迷不醒抽搐后深度昏迷血尿不能用其他原因解釋抽血化驗血液很快凝固有纖維蛋白原和血小板的消耗癥狀、體征、實驗室檢查綜合判斷,不推薦任何特異性的實驗室診斷用于確診或排除AFE，AFE目前仍然是一項臨床診斷,肺栓塞、空氣栓塞心肌梗塞、心律失常、圍產期心肌病、主動脈夾層腦血管意外藥物引發(fā)的過敏性反應、輸血反應麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）、局麻藥物反應、

7、胃內容物誤吸產后出血、子宮破裂、胎盤早剝、子癇敗血癥,鑒別診斷：,SMFM羊水栓塞指南,該指南重點在于指導臨床工作中如何早期識別、及時處理隨時可能發(fā)生的AFE，努力改善患者的母兒預后。,最佳實踐,1.立即通知母胎醫(yī)學科和/或產科、麻醉科、呼吸、心內、重癥醫(yī)學科、血庫和新生兒科2.立即開始有效的心肺復蘇 AFE患者發(fā)生心跳驟停，必須就地展開的的高質量心肺復蘇，包括標準的基礎心臟生命支持（BCLS）和高級心臟生命支持（ACL

8、S）,搶救1,1.面罩或器官插管，保證氣道通暢，充分供氧2.監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖、尿量3.建立1-2個大的靜脈通道,搶救1,4.液體復蘇（晶體為基礎，常用林格液，注意容量高負荷）5.升壓藥（去甲腎上腺素）6.強心劑（多巴酚丁胺或米力農）,推薦治療右心衰藥物,去甲腎上腺素：a受體激動劑多巴酚丁胺：主要作用于β1受體 米力農：本品是磷酸二酯酶抑制劑，正性肌力作用 ；其血管擴張作用可能是直接作用于小動脈所致，從而可

9、降低心臟前、后負荷 西地那非：環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）特異性5型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制藥 一氧化氮吸入環(huán)前列腺素吸入/靜注,去甲腎上腺素,去甲腎上腺素2mg/1ml體重（kg）×0.3mg配制到50ml液體1ml/h=0.1ug/kg/min常用劑量：0.1-2.0ug/kg/min靜脈（1-20ml/h）,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺20mg/2ml體重（kg）×3mg配制到50ml液體1ml

10、/h=1ug/kg/min常用劑量：2-15ug/kg/min靜脈（2-15ml/h）,搶救1,7.若有指征，吸入一氧化氮或吸入/靜脈注射前列環(huán)素8.給予腎上腺皮質激素,肺動脈高壓,一氧化氮和前列環(huán)素。它們可以擴散到肺循環(huán)的血管壁內通過舒張血管肌肉張力而降低血壓。因為它們的半衰期非常短，所以不會影響體循環(huán)的血壓。西地那非/偉哥治療肺動脈高壓,專家共識：肺動脈高壓,使用西地那非、前列環(huán)素、一氧化氮及內皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺

11、血管平滑肌的藥物也可給予鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物,專家共識：激素,糖皮質激素用于羊水栓塞治療存在爭議基于臨床實踐的經(jīng)驗，盡早使用糖皮質激素或有裨益，仍應作為有益的嘗試,搶救2,考慮立即可行的分娩方式：陰道分娩或急診/緊急剖宮產建議當產婦出現(xiàn)羊水栓塞引起的心臟驟停時，孕齡超過23周立即終止妊娠（2C級，SMFM羊水栓塞指南）,解讀,這不僅可能拯救胎兒生命，而且在理論上可以通過去除下腔靜脈壓力而幫助產婦復蘇產科

12、條件允許的產婦應該經(jīng)行手術陰道分娩（產鉗或抬頭吸引）。如果陰道分娩不能進行，一般進行緊急剖宮產。,搶救3,1.有指征的輸注紅細胞2.有指征的輸注新鮮冰凍血漿3.適當補充血小板4.補充纖維蛋白原5.補充冷沉淀6.氨甲環(huán)酸（1g，靜脈，緩慢）7.如有可能進行大量輸血,解讀,在大出血的治療過程中，不可以因為等待實驗室結果而延誤輸血治療反而，早期就按1：1：1輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿及血小板（止血治療）可使搶救更有效,專家共識

13、：肝素,臨床上對于肝素治療羊水栓塞DIC爭議很大由于羊水栓塞進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療利大于弊，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的證據(jù),搶救3,8.宮縮乏力者可使用宮縮劑，必要時切除子宮9.排除軟產道裂傷,專家共識：宮縮劑,羊水栓塞常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮劑，如縮宮素、麥角新堿和前列腺素盡早或預防性使用對預防和減少出血量有很大幫助陰道分娩者要注意檢查是否存在宮頸和陰道裂

14、傷,專家共識：子宮切除,羊水栓塞子宮切除的比例增高，若DIC難以糾正或產后大量活動出血難以控制，危及產婦生命時，果斷、快速的切除子宮示必要的。,搶救4,重癥監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測指導治療 1.循環(huán)呼吸監(jiān)測 2.實驗室監(jiān)測 3.血栓彈力圖 4.經(jīng)食道超聲心動圖 5.肺動脈導管檢測各器官功能的對癥支持治療,緊急救治：早期及時處理是救治羊水栓塞 的關鍵,需要團隊合作立即緊急救治，遵循CAB步驟（循環(huán)、氣道、

15、通氣）：1.心臟循環(huán)：治療低血壓：維持血壓（去甲腎上腺素）、抗心衰（多巴酚丁胺）避免過多的液體復蘇迅速全面地監(jiān)測，包括床旁心臟超聲、尿量等心跳驟停：子宮偏側防止大血管受壓、有效的心肺復蘇、腎上腺素靜推、電除顫等,緊急救治,2.氣道、通氣：保持氣道通暢、給氧、氣管插管、人工輔助呼吸。盡量維持氧供避免呼吸心跳驟停，如發(fā)生則心肺復蘇3.立即呼救：麻醉科（產科麻醉）、多學科等4.疑似診斷時開始用藥，如地塞米松、輸液等5.臨床診斷

16、時前列環(huán)素、罌粟堿等、液體復蘇等6.深靜脈置管。抽血化驗、第一時間動脈血氣分析、動脈監(jiān)測動脈血氣。動脈血壓、血栓彈力圖等,緊急救治,7. 4分鐘原則：如果CRP無效，4分鐘時緊急剖宮產，5分鐘時（1分鐘內）娩出胎兒（孕齡超過23周）8.積極處理產后出血：大量輸血方案（MTP）（1：1：1紅細胞、血漿、血小板）。積極治療宮縮乏力。排除出血原因，如產道裂傷。9.產前以最快的方式終止妊娠；產后AFE必要時切除子宮,搶救流程,疑似/

17、診斷羊水栓塞前驅癥狀、突發(fā)心肺功能衰竭、凝血功能障礙,考慮立即可行的分娩方式陰道分娩或急診/緊急剖宮產,1.面罩或器官插管，保證氣道通暢，充分供氧2.監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖、尿量3.建立1-2個大的靜脈通道4.液體復蘇（晶體為基礎，常用林格液，注意容量高負荷）5.升壓藥（去甲腎上腺素）6.強心劑（多巴酚丁胺或米力農）7.若有指征，吸入一氧化氮或吸入/靜脈注射前列環(huán)素8.給予腎上腺皮質激素9.心肺復蘇的準

18、備或實施10.血氣分析、凝血功能、血型及交叉配血,1.立即通知母胎醫(yī)學科和/或產科、麻醉科、呼吸、心內、重癥醫(yī)學科、血庫和新生兒科,進一步措施：1.動脈插管2.中心靜脈導管3.ICU監(jiān)護,1.有指征的輸注紅細胞2.有指征的輸注新鮮冰凍血漿3.適當補充血小板4.補充纖維蛋白原5.補充冷沉淀6.氨甲環(huán)酸（1g，靜脈，緩慢）7.如有可能進行大量輸血8.宮縮乏力時可使用宮縮劑，必要時子宮切除9.排除軟產道裂傷,各器官功能