羊水栓塞已看,較好

1、發(fā)生在手術室…,26歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒取出后，產婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應該如何處理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,內 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Path

2、ophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預防 (prevention),一、定義 (definition),在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產婦死亡率：70%～80%,二、原因 (etiology),羊水主要

3、經宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,,好發(fā)因素：高齡產婦、多產婦、 過強宮縮、急產誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引

4、起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內大量促凝血物質,,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經,,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射

5、性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質,刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產物,,,腎器質性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC

6、,血栓堵塞腎內小血管,,,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)

7、反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查： 1.查羊水有形物質：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點片

8、狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,六、處理（management),臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治

9、DIC 防治腎功能衰竭 預防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：25

10、0mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數為佳,（二）抗過敏,時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/d

11、rip 2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據中心靜脈壓指導輸液調整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/d

12、rip,20～30滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。 3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動脈血氣分析、電解質測定監(jiān)測。,（四）防治DIC,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內凝血,發(fā)病10分鐘內使用效果更佳。首次應用25～50mg＋0.

13、9%NS 100ml 靜滴，1小時內滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25 ～35分鐘左右。抗纖溶藥物：在應用肝素的基礎上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇

14、250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預防感染,應用腎毒性小的廣譜抗生素,（七）產科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結束分娩、剖宮產。宮口開全，先露棘下應助產。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術發(fā)生羊水栓塞應停止手術進行搶救。,七、預防 (prevention),宮縮間歇時人工破膜