羊水栓塞科室講座

1、羊水栓塞,chinalgq,主要內(nèi)容,流行病學(xué)歷 史定 義病 因病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)診 斷治療幾個(gè)疑問(wèn),資料來(lái)源,婦產(chǎn)科學(xué)第九版羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)（2018.12）Amniotic fluid embolism（Clark，2014）丁香園論壇,流行病學(xué),婦產(chǎn)科學(xué)：發(fā)病率：1.0-7.7/10萬(wàn)；死亡率：19-86%專(zhuān)家共識(shí)：完全一致AFE（Clark,2014）：approximately 1 in

2、 40,000 deliveries and a reported mortality rate ranging from 20% to 60%美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)羊水栓塞指南（2016）：發(fā)病率：1.9-6.1/10萬(wàn)；死亡率：19-86%實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)第三版：發(fā)病率：2.18-5.0/10萬(wàn)；足月妊娠孕婦死亡率：70-80%，占總孕產(chǎn)婦死亡率的4.6%（P377）貝克曼婦產(chǎn)科學(xué)第7版（2014）：歸屬于產(chǎn)后出血，無(wú)單獨(dú)章節(jié),流行病學(xué),

3、流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),流行病學(xué),,歷 史,1926年，Meyer JR描述典型臨床癥狀（Bras/Med 1926;1:301–3.）1941年， AFE作為一個(gè)syndrome首次被正式命名（Steiner and Luschbaugh，病理學(xué)家們）（JAMA 1941;117:1245–51. ）1995年，Steven L. Clark建議命名為妊娠過(guò)敏樣反應(yīng)綜合征（Anaphylactoid syndrom

4、e of pregnancy）（Am J ，Obstet Gynecol 1995;172:1158–67.）,定 義,羊水栓塞（ amniotic fluid embolism , AFE ）是由于羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，而引起的肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過(guò)程。以起病急驟、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)測(cè)、病死率高為臨床特點(diǎn)，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。,定 義,定 義,Amn

5、iotic-fluid embolism (AFE) is a rare, unpredictable and potentially catastrophic condition that is unique to pregnancy,and this catastrophic obstetric emergency can present as sudden, profound and unexpected maternal col

6、lapse associated with hypotension, hypoxemia and disseminated intravascular coagulation defect (DIC).（Current Pharmaceutical Biotechnology, 2013, 14, 1163-1167）,定 義,第一層含義：是一種復(fù)雜的順序發(fā)生的臨床事件第二層含義：胎兒組分進(jìn)入某些特定的母體血循環(huán)，起到一種觸發(fā)器或者扳

7、機(jī)點(diǎn)的作用。第三層含義：結(jié)局：導(dǎo)致異常的促炎反應(yīng)，類(lèi)似于SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）,定 義,典型的三聯(lián)征：低氧（缺氧）、低血壓及隨后發(fā)生的DIC=低凝（三低）,病 因,具體原因不明，可能與下列因素有關(guān)：1.羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時(shí)羊膜腔內(nèi)壓力可高達(dá)100 ～175mm峙， 當(dāng)羊膜腔內(nèi)壓力明顯超過(guò)靜脈壓時(shí)，羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血液循環(huán)。2. 血竇開(kāi)放：分娩過(guò)程中各種原因引起的宮頸或?qū)m體

8、損傷、血竇破裂， 羊水可通過(guò)破損血管或胎盤(pán)后血竇進(jìn)入母體血液循環(huán)。3. 胎膜破裂：大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)人母體血液循環(huán)中。,病 因-羊膜腔,,病 因-胎盤(pán)血竇,胎盤(pán)血池（也稱(chēng)胎盤(pán)靜脈池）在胎盤(pán)絨毛中心部分無(wú)絨毛處，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)中的較大的近圓形暗區(qū)，可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)從側(cè)壁流入暗區(qū)內(nèi)，若范圍大，將影響絨毛血流的交換。,病 因-胎膜破裂,如借助于無(wú)菌陰道窺鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查，主要查看以下三種胎膜破裂

9、跡象：1） 陰道存在可見(jiàn)積液（羊水池），或者從宮頸到陰道后穹隆有明顯滲流；2） 硝嗪/石蕊試紙檢測(cè)呈陽(yáng)性 – pH試紙?jiān)谘蛩凶兯{(lán)；3） 羊水結(jié)晶（羊膜鏡）檢查 – 羊水在玻片上風(fēng)干后在顯微鏡下呈現(xiàn)羊齒結(jié)晶。羊水染色注射法是目前唯一能夠達(dá)到100%準(zhǔn)確性的檢測(cè)法，其過(guò)程涉及將稀釋靛藍(lán)注入羊膜腔內(nèi)，在20-30分鐘內(nèi)通過(guò)觀察陰道中有無(wú)顏色滲出（棉球染色）來(lái)確定胎膜是否破裂。,病 因-羊 水,妊娠期間羊水量超過(guò)2000時(shí)，稱(chēng)為羊水過(guò)

10、多（ polyhdramnios ） 。發(fā)生率為0. 5% ～ 1% 。妊娠晚期羊水量少于300ml 者，稱(chēng)為羊水過(guò)少（ oligohydramnios ） 。羊水過(guò)少的發(fā)生率為0.4% ～4% 。羊水過(guò)少?lài)?yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，羊水量少于50時(shí)，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88% 。,病 因-羊 水,妊娠早期羊水主要來(lái)自母體血清 ，經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液 。妊娠中期以后 ，胎兒尿液成 為羊水的主要來(lái)源 。使羊水的滲透壓逐漸降低。 妊娠晚期胎兒肺參

11、與羊 水的生成，每日600 - 800ml從肺泡分泌至羊膜腔 ，通過(guò)胎兒吞咽羊水使 羊水量趨于平衡 。 羊水與母體血清及胎兒三者之間不斷地進(jìn)行著快速液體交換 。足月時(shí)母體與胎兒之間水分主要通過(guò)胎 盤(pán)交換，每小時(shí)可達(dá) 3600ml左右 ，通過(guò)胎膜母血與 羊水交換量為每小時(shí)400ml ，胎尿每24h可排出600-800ml ，而胎兒每天可吞咽200-450ml 羊水進(jìn)入消化道 。每天大約還有600 -800ml 羊水通過(guò)胎兒主動(dòng)呼吸入肺臟

12、為肺毛細(xì)血管所吸收,病 因-羊 水,羊水量隨孕周增長(zhǎng)而增加，孕 12周時(shí)為50ml，孕20周時(shí)約300-400ml，至孕36周時(shí)羊水量可達(dá)1000-1500ml-，以后逐漸減少，到足月時(shí)約為500-1000ml。在正常情況下，羊水量保持恒定 。,病 因-羊 水,妊娠足月時(shí)羊水比重 1.007- 1.025， PH:7.20，含水量：98-99%，其余1-2%為無(wú)機(jī)鹽和有機(jī)物。妊娠早期羊水為無(wú)色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁、不透明，可見(jiàn)羊

13、水內(nèi)懸有小片狀物( 胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳毛等 )。羊水中含大量激素(雌三醇、孕酮等)和酶(如溶菌酶、乳酸脫氫酶等數(shù)十 種)。,病 因-高危因素,高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過(guò)多、多胎娃振、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前胎盤(pán)、子宮破裂，剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等可能是羊水栓塞的誘發(fā)因素。（婦產(chǎn)科學(xué)第9版，2018）,病 因-高危因素,Data regarding the presence of risk factors for

14、 amniotic fluid embolism are inconsistent and contradictory; at present, no putative risk factor has been identified that would justify modification of standard obstetric practice to reduce the risk of this condition. (O

15、bstet Gynecol 2014;123:337–48),病理生理學(xué),1941年，有形物質(zhì)機(jī)械梗塞—急性肺栓塞1995年，羊水中胎兒抗原刺激—內(nèi)源性免疫反應(yīng)，伴有SIRS反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與過(guò)敏性及感染性休克相似—妊娠過(guò)敏樣綜合征,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件，過(guò)程如下：1 . 過(guò)敏樣反應(yīng)：羊水中的抗原成分可引起I 型變態(tài)反應(yīng)。在此反應(yīng)中肥大細(xì)胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括自三烯、前

16、列腺素、血栓素等進(jìn)人母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)。2. 肺動(dòng)脈高壓：羊水中的有形物質(zhì)形成小栓子及其剌激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓，直接使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致急性右心擴(kuò)張及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量減少，左心排出量明顯減少，引起周?chē)貉h(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因重要臟器缺血而突然死亡。3. 炎癥損傷：羊水栓塞所致的炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，引起類(lèi)似于全身炎癥反應(yīng)綜合征（S

17、IRS）4. 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC) ：是羊水栓塞的臨床特點(diǎn)之一，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，也常是最終死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時(shí)炎性介質(zhì)和內(nèi)源性?xún)翰璺影反罅酷尫?，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC 。,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),,病理生理學(xué),美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南2016,病理生理學(xué),

18、病理生理學(xué),病理生理學(xué),臨床表現(xiàn),羊水栓塞通常起病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。70 % 發(fā)生在陰道分娩時(shí)， 1 9% 發(fā)生在剖宮產(chǎn)時(shí)。大多發(fā)生在分娩前2 小時(shí)至產(chǎn)后30 分鐘之間。極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時(shí)。,臨床表現(xiàn),1. 典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（ 血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征，也稱(chēng)羊水栓塞三聯(lián)征。前驅(qū)癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀心肺功能衰竭和休克：凝血功能障礙：大

19、部分AFE 孕產(chǎn)婦存DIC，發(fā)生率高達(dá)83%以上急性腎衰竭等臟器受損：,臨床表現(xiàn),2. 不典型羊水栓塞：有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。當(dāng)其他原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮羊水栓塞。,診 斷,羊水栓塞應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進(jìn)行診斷， 是排除性診斷。目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。,診 斷,常用的診斷依據(jù)是：

20、（9版教材）1. 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血功能障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血。2. 誘發(fā)因素：以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30 分鐘內(nèi)） 。3. 以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來(lái)解釋。,診 斷,1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：（專(zhuān)家共識(shí)）（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。

21、（3）凝血功能障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但無(wú)其他可以解釋的原因。（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤(pán)娩出后30 min內(nèi)）。（5）對(duì)于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。,診 斷,2. 當(dāng)其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥

22、狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒(méi)有早期凝血功能障礙證據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。,診 斷,AFE的診斷是臨床診斷。符合AFE臨床特點(diǎn)的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點(diǎn)的病例，僅僅依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查不能做出AFE的診斷[1,4]。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。,診 斷,,診 斷,鑒別診斷,AFE的診

23、斷強(qiáng)調(diào)為細(xì)致、全面的排他性診斷。排除導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、藥物性過(guò)敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、子癇、膿毒血癥等。,鑒別診斷,AFE需特別注意與嚴(yán)重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常相鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應(yīng)立即進(jìn)行凝血功能的相關(guān)檢查，

24、如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時(shí)，應(yīng)高度懷疑AFE或者胎盤(pán)早剝。,鑒別診斷,在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功能異常等表現(xiàn)時(shí)，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時(shí)，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到AFE的診斷。,治 療,羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護(hù)器官功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實(shí)施搶救，分秒必爭(zhēng)，推薦多學(xué)科密切協(xié)作以提高

25、搶救成功率。處理主要采取支持性和對(duì)癥性方法各種手段應(yīng)盡快和同時(shí)進(jìn)行。,治 療,,治 療,,治 療,1. 增加氧合：應(yīng)立即保持氣道通暢，盡早實(shí)施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以避免呼吸和，心搏驟停。,治 療,2. 血流動(dòng)力學(xué)支持：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證心排出量和血壓穩(wěn)定，避免過(guò)度輸液。（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：羊水栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶－5 抑制劑兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，是治

26、療的首選藥物。（2）解除肺動(dòng)脈高壓： 推薦使用磷酸二酯酶－5 抑制劑、一氧化氮（ NO ）及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。（3）液體管理：需注意管理液體出入量，避免左心衰和肺水腫。,治 療,3. 抗過(guò)敏：應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭(zhēng)議?；谂R床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值。氫化可的松100 ～ 200mg 加于5 % ～ 10 % 葡萄糖注射液50 ～ 1OOml 快速靜脈滴注，再用300 ～ 80

27、0mg 加于5% 葡萄糖注射液250 ～ 500ml 靜脈滴注，每日劑量可達(dá)500 ～ 1OOOmg;或地塞米松20mg 加于25% 葡萄糖注射液靜脈推注后，再加20mg 于5% ～ 10% 葡萄糖注射液中靜脈滴注。,治 療,4. 糾正凝血功能障礙：包括：①應(yīng)積極處理產(chǎn)后出血；②及時(shí)補(bǔ)充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時(shí)可靜脈輸注氨甲環(huán)酸； ③肝素治療羊水栓塞DIC 的爭(zhēng)議很大，由于DIC 早期高凝狀態(tài)難以

28、把握，使用肝素治療弊大于利，因此不推薦肝素治療。,治 療-輸血,,治 療-輸血,,治 療-輸血,,治 療,5. 全面監(jiān)測(cè)：包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動(dòng)脈血?dú)夂湍δ艿取?治 療,6. 產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生于分娩前時(shí)，應(yīng)考慮立即終止妊娠，心臟驟停者應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇后仍無(wú)自主心跳，可考慮緊急實(shí)施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功能障礙時(shí)應(yīng)果斷快速的實(shí)施子宮切除,治 療,7. 器官功能受損的對(duì)癥支持：治療包括神經(jīng)

29、系統(tǒng)保護(hù)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血液透析的適時(shí)應(yīng)用、積極防治感染、胃腸功能維護(hù)等。,治 療-預(yù)防,正確使用縮宮素，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。人工破膜在宮縮間歇期進(jìn)行。產(chǎn)程中避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。,治 療,,,美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南2016,幾個(gè)疑問(wèn),1.羊水壓力變化和血竇壓力之間的關(guān)系如何？提高血竇內(nèi)壓力或者全身壓力（多少？）可以減少/預(yù)防羊水進(jìn)入母體？能完全防止羊水栓塞的發(fā)生嗎？2.羊水栓塞在自然生產(chǎn)和

30、剖宮產(chǎn)之間的發(fā)生率有差別嗎？3.縮宮素是不是參與了這個(gè)綜合征的發(fā)生和發(fā)展？有否定或肯定的依據(jù)嗎？4.這么短暫的時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸、循環(huán)及凝血功能的衰竭，3個(gè)衰竭的發(fā)生有先后順序嗎？機(jī)制到底是什么？能用一元論解釋嗎？,小 結(jié),AFE是一個(gè)綜合征，病理生理過(guò)程仍未完全清楚羊水栓塞屬臨床診斷，目前臨床無(wú)特異性化驗(yàn)檢查指標(biāo)推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師參與搶救基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值高質(zhì)量

31、的心肺復(fù)蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強(qiáng)心，應(yīng)避免過(guò)度輸液,小 結(jié),使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動(dòng)脈高壓，也可給予罌粟堿等常出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)及早評(píng)估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規(guī)推薦使用疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時(shí)應(yīng)盡快終止妊娠積極治療宮縮乏力，必要時(shí)使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素等子宮切除不是治療的必要措施，不應(yīng)實(shí)施預(yù)防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命