休克的病理生理變化

1、休克的病理生理變化休克的病理生理變化一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化各種休克雖然由于致休克的動因不同，在各自發(fā)生發(fā)展過程中各有特點，但微循環(huán)障礙（缺血、淤血、播散性血管內凝血）致微循環(huán)動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是它們的共同規(guī)律。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。下面以低血容量性休克為例闡述微循環(huán)障礙的發(fā)展過程及其發(fā)生機理。低血容量性休克常見于大出血、嚴重的創(chuàng)傷、燒

2、傷和脫水。其微循環(huán)變化發(fā)展過程比較典型（圖10－1）。（一）微循環(huán)缺血期（缺血性缺氧期）（一）微循環(huán)缺血期（缺血性缺氧期）此期微循環(huán)變化的特點是：①微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低；②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；③動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經(jīng)動靜脈吻合支直接流入小靜脈。引起微循環(huán)缺血的關鍵性變化是交感神經(jīng)——腎上腺髓質系統(tǒng)強烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機制

3、引起交感——腎上腺髓質性休克和心源性休克時，心輸出量減少和動脈血壓降低可通過竇弓反射使交感——腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；在大多數(shù)內毒素性休克時，內毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質系統(tǒng)使之發(fā)生強烈興奮。交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加對心血管系統(tǒng)的總的效應是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應卻有很大的差別。皮膚、腹腔內臟和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配，。而且α受體又占有優(yōu)勢，因而在交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增多時，這

4、些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細血管前括紅肌都發(fā)生收縮，其中由于微動脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的反應性最強，因此它們收縮最為強烈。結果是毛細血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流量急劇減少，毛細血管的平均血壓明顯降低，只有少量血液經(jīng)直捷通路和少數(shù)真毛細血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發(fā)生嚴重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無明顯變化。冠狀動脈雖然也有交感神經(jīng)支配，也有α和β受體

5、，但交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動加強，代謝水平提高以致擴血管代謝產(chǎn)物特別是腺苷的增多而使冠狀動脈擴張。交感興奮和血容量的減少還可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，而血管緊張素Ⅱ有較強的縮血管作用，包括對冠狀動脈的收縮作用。此外，增多的兒茶酚胺還能剌激血小板產(chǎn)生更多的血栓素A2（thromboxaneA2TXA2），而。TXA2也有強烈的縮血管作用。⑶毛細血管血液灌流不足，組織缺氧。3.微循環(huán)淤血期⑴小動脈和微動脈收縮，動靜脈吻

6、合支仍處于開放狀態(tài)，進入毛細血管的血液仍很少。⑵由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質增多，后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，毛細血管開放，血管容積擴大，進入毛細血管內的血液流動很慢。⑶由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細血管后阻力增加，結果毛細血管擴張淤血。4.微循環(huán)凝血期⑴由于組織嚴重缺氧、酸中毒，毛細血管壁受損害和通透性升高，毛細血管內血液濃縮，血流淤滯；另外

7、血凝固性升高，結果在微循環(huán)內產(chǎn)生播散性血管內凝血。⑵由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細胞內溶酶體破裂，組織細胞壞死，引起各器官嚴重功能障礙。⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。而ＴＸＡ２也有強烈的縮血管作用。還有，溶酶體水解酶心肌抑制因子系統(tǒng)在休克Ⅰ期微循環(huán)缺血的發(fā)生中也起一定的作用。休克時，主要由于胰腺血液灌流量減少

8、所引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌細胞的溶酶體破裂而釋出組織蛋白酶，后者即可分解組織蛋白而生成心肌抑制因子（myocardialdepressantfactMDF）。小分子肽MDF進入血流后，除了引起心肌收縮力減弱、抑制單核吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能以外，還能使腹腔內臟的小血管收縮，從而進一步加重這些部位微循環(huán)的缺血。本期的主要臨床表現(xiàn)是：皮膚蒼白，四肢厥冷，出冷汗，尿量減少；因為外周阻力增加，收縮壓可以沒有明顯降低，而舒張壓有所升高

9、，脈壓減小，脈搏細速；神志清楚，煩躁不安等。此期微循環(huán)變化具有一定的代償意義。皮膚和腹腔器官等小動脈收縮，既可增加外周阻力，以維持血壓，又可減少這些組織器官的血流量，以保證心腦等重要器官的血液供給；毛細血管前阻力增加，毛細血管流體靜壓降低，促使組織液進入血管，以增加血漿容量；另外，動靜脈吻合支開放，靜脈收縮使靜脈容量縮小（正常約有70％血液在靜脈內），可以加快和增加回心血量，也有利于血壓的維持和心腦的血液供給。但是由于大部分組織器官因微

10、循環(huán)動脈血灌流不足而發(fā)生缺氧，將導致休克進一步發(fā)展。如能及早發(fā)現(xiàn)，積極搶救，及時補充血量，降低過劇的應激反應，可以很快改善微循環(huán)和恢復血壓，阻止休克進一步惡化，而轉危為安。這時微循環(huán)變化的機理可概括如下（圖10－2）：（二）微循環(huán)淤血期（淤血性缺氧期）（二）微循環(huán)淤血期（淤血性缺氧期）在休克的循循環(huán)缺血期，如未能及早進行搶救，改善微循環(huán)，則因組織持續(xù)而嚴重的缺氧，而使局部舒血管物質（如組織胺、激肽、乳酸、腺苷等）增多，后微動脈和毛細血管