卵泡監(jiān)測和促排卵

1、促排卵和卵泡監(jiān)測,,,卵泡發(fā)育的基本過程,卵細(xì)胞的發(fā)生、分化、生長和凋亡 卵泡的發(fā)育周期卵泡發(fā)育和促性腺激素的依賴關(guān)系卵泡發(fā)育的調(diào)控機(jī)制優(yōu)勢卵泡的選擇促性腺激素閾值和卵泡的募集,,黃體期的過渡階段,FSH的卵泡募集窗,Day 1,不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升,年齡 不孕（%）

2、 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0

3、 > 45 ~87,,,,流產(chǎn)的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升,年齡組 自然流產(chǎn)率 45 75%,,,,,排卵的監(jiān)測,,基礎(chǔ)體溫測定 1）排卵的回顧性參考； 2

4、）是黃體功能不足的診斷參考； 3）是配合其它排卵功能檢查的重要參考。宮頸粘液 1）可溶性蛋白、酶、纖溶成分及免疫物質(zhì) 和細(xì)胞因子的測定； 2） 排卵前后黏液性狀的自我預(yù)測。,,排卵的監(jiān)測,子宮內(nèi)膜活檢 1）是黃體功能不足的診斷重要依據(jù)； 2）分泌相延期2天以上有診斷意義。B超監(jiān)測 1）卵泡的生

5、長發(fā)育，和排卵的發(fā)生； 2）子宮內(nèi)膜的發(fā)育； 3）彩色多普勒對卵巢、卵泡和子宮血流動力 學(xué)的監(jiān)測。,激素的測定 FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S， Ins，F(xiàn)BS等； 檢查的時間； 重復(fù)檢查的重要性； 各項(xiàng)檢查值的意義分析；,,排卵的監(jiān)測,激素的測定時相 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP）

6、 Day 13-14 E2，LH Day 22 P,,,,,激素的測定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 FSH（周期第3天） FSH20u/L,提示卵巢功能衰退； FSH介于10-20u/L，隨數(shù)值的增高而卵巢的 反應(yīng)越低。 FSH反復(fù)>18u/L,則促排卵成功的希望很小。,,排卵的監(jiān)測,激素的測定 各項(xiàng)檢查值的意義分析

7、LH 預(yù)測排卵的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)早熟的隱匿性的LH峰；診斷多囊卵巢綜合征；周期第三天,,排卵的監(jiān)測,激素的測定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 E2 day3 > 80 pg/ml 是監(jiān)測卵泡發(fā)育的重要指標(biāo) 1）血清E211010pmol/ml(3000pg/ml)時，提示 OHSS；,,,排卵的監(jiān)測,激素的測定

8、 各項(xiàng)檢查值的意義分析 P 周期第22-25天，即排卵后的7-8天：目前最準(zhǔn)確可靠的判斷排卵和黃體功能的證據(jù)。>15ng/ml,預(yù)示有排卵且黃體功能正常；10-15ng/ml的水平不能確定意義，需要重復(fù)測定；3-10ng/ml高度提示黃體功能不健；<3ng/ml可以明確未排卵。,,排卵的監(jiān)測,激素的測定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 T 0.7-2.8nmol/L 過高的雄激素是

9、慢性不排卵重要指標(biāo)； 選擇性卵巢靜脈取血鑒別卵巢來源性T； DHEA-S <8.2umol/L 特異性地鑒別腎上腺來源的雄激素；,,排卵的監(jiān)測,激素的測定 各項(xiàng)檢查值的意義分析 RPL 5-25ng/ml >35ng/ml 高泌乳素血癥 >50ng/ml 20% 垂

10、體微腺瘤 >100ng/ml 50% 子宮內(nèi)膜異位癥 >200ng/ml >95% 多囊卵巢綜合征,,,,,,,排卵的監(jiān)測,垂體性閉經(jīng) ——— 高泌乳素血征,高泌乳素血征垂體微腺瘤（直徑=10mm) 閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕,,,,,,大分子高泌乳素血征,高泌乳素血征垂體微腺

11、瘤（直徑=10mm,排卵的監(jiān)測腹腔鏡和宮腔鏡 觀察卵巢形態(tài)和排卵的標(biāo)記。,,排卵的監(jiān)測,克羅米芬50-100mg/day +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

12、 FSH 基礎(chǔ)值 FSH 反應(yīng)值,,基礎(chǔ)值+反應(yīng)值≯ 26 U/L,,克羅米芬激惹試驗(yàn) CCCT,基礎(chǔ)值+反應(yīng)值≯ 26 U/L,促排卵的藥物,克羅米芬 50mg/片 釋卵芬 Serophene，(瑞士雪蘭諾公司), 克羅米芬（國產(chǎn)）促性腺激素 FSH 卵泡刺激素 75單位/支 肌注; 麗申寶 (麗珠公司

13、); rFSH 基因重組FSH 皮下 Gonal-F 果納芬(瑞士雪蘭諾公司)， Puregon 普麗康(荷蘭歐加農(nóng)公司).,,促排卵的藥物,HMG 人絕經(jīng)后促性腺激素 75單位/支 肌注。含 FSH 75單位和LH75單位。 尿促性腺激素 （麗珠集團(tuán)） HCG 人絨毛膜促性腺激素

14、 500單位/支，2000單位/支，5000單位/支。 500單位 肌注 （國產(chǎn)） 2000單位/支，5000單位/支 肌注 Profasi(瑞士雪蘭諾公司)， Penigon(荷蘭歐加農(nóng)公司),,促排卵的藥物,促性腺激素釋放激素 GnRH(LHRH) 戈那瑞林 25 μg/支，100μg/支

15、 （麗珠集團(tuán)）促性腺激素釋放激素激動劑 GnRH-a 短效 阿拉瑞林 150μg/支 皮下 達(dá)必佳 0.1mg/支 皮下 長效 諾雷德 3.6mg/支 皮下 達(dá)必佳 3.75mg/支 肌注 達(dá)非林 3.75mg/支 肌注

16、 促性腺激素釋放激素拮抗劑 antagonists 思則凱 0.25mg,,,GnRH-a使用的時間,,,,---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6

17、 7,---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,GnRH-a,GnRH-a,,,拮抗劑和激動劑的不同原理,程序化的靈活的拮抗劑方案,促排卵的藥物,其它或參與促排卵的藥物雌激素

18、 倍美力0.625mg/片 戊酸雌二醇1mg/片溴隱停 2.5mg/片甲狀腺素 40mg/片孕激素 黃體酮20mg， 各種陰道劑型避孕藥 短效避孕片,,+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- --+--+--+--+--+--+--+-,,,FSH和LH,E2,1

19、 2 3 4 5 6 7 8,天,升調(diào)節(jié),,,降調(diào)節(jié),,,GnRH-a 的持續(xù)刺激,促排卵的指征,一部分排卵障礙的患者：病因的診斷和找出排卵障礙的環(huán)節(jié)是進(jìn)行促排卵前的必要步驟。并非所有的排卵障礙都能行促排卵治療，有的則需經(jīng)過治療后才能促排卵。輔助生育技術(shù)的使用：根據(jù)不同的助孕方法、年齡、內(nèi)分泌狀態(tài)選擇不同的促排卵方案。,,強(qiáng)調(diào)促排卵方

20、案的個體化,人工授精促排卵指征,排卵障礙性不孕不明原因不孕自然周期失敗,促排卵方案,人工授精的促排卵方案克羅米芬 + E2 + HCG | 克羅米芬 | HCG IUI B超 黃體酮

21、 | 雌激素 | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2

22、4,,,,,,促排卵方案,克羅米芬 + HMG + HCG | 克羅米芬 | HCG IUI B超 黃體酮 HMG ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+-

23、-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24FSH 或 HMG + HCG FSH 或 HMG HC

24、GIUI B超 黃體酮 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,,

25、,,,,,,,,HCG的扳機(jī)時間,一般促排卵方案中HCG的使用主要依靠以下標(biāo)準(zhǔn)：B超監(jiān)測卵泡直徑： 最大卵泡直徑>18mm，最佳直徑為20-24mm。雌激素水平：血清E2水平在734-1835pmol/ml，平均每個卵泡最佳濃度為1103-1639pmol/ml（300-450pg/ml） 。宮頸粘液：Insler'評分≥8分，最佳為10分。尿LH：排卵前每天2次測尿LH，如測到內(nèi)源性LH陽性時，卵泡直徑尚不足16

26、mm，此為隱匿性早熟的LH峰，此周期放棄；若尿LH陽性時，卵泡直徑、E2值、宮頸粘液均已達(dá)標(biāo)，則立即給HCG5000單位肌注。,,尿LH試紙測定,促排卵方案,試管嬰兒周期促排卵的常用方案----GnRH-a + FSH和/或HMG + HCG長方案 | GnRH-a |

27、 HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 21 22 1 2 3 4 5

28、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植

29、 | 促性腺激素 | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- --+--+--+--+--+--+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 27 28 29 30

30、31 32,,,,,,,,+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- --+--+--+--+--+--+--+-,,,內(nèi)原性FSH和LH,外源性FSH和LH,21 1 2 3 4 5 6 7 8

31、 9 10,周期天數(shù),,,,GnRH-a,促排卵方案,短方案（flare up） | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素

32、 | +--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20超短方案

33、 | GnRH-a | HCG 取卵 胚胎移植 | 促性腺激素 | +--+--+ +--+--+

34、--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- 21 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,,,,,,,,+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+- --+--+-

35、-+--+--+--+--+-,,,內(nèi)原性FSH和LH,外源性FSH和LH,周期天數(shù),1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,GnRH-a,A,B,C,A 生發(fā)泡期（GV）B 生發(fā)泡破裂（GVBD）M-IC 成熟分裂期 M-II,受精后第16小時

36、 受精后第40小時,受精后第3天 受精后第4天 受精后第5天,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠發(fā)生率 服用克羅米芬 6-8% 促性腺激素 15-53%根據(jù)人類生殖和胚胎學(xué)組織（HFEA）報(bào)道 27.4%,,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠圍產(chǎn)

37、兒并發(fā)癥 早產(chǎn)和低體重 平均孕周 雙胎 37 三胎 33.5

38、 四胎 31.5,,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠罹病率與死亡率 大腦性麻痹 是單胎的 雙胎 3-7倍

39、 三胎 >10倍 圍產(chǎn)兒死亡率 雙胎 5倍 三胎 8倍 新生兒死亡率

40、 多胎 7倍,,促排卵的并發(fā)癥,多胎妊娠 支出費(fèi)用 產(chǎn)科護(hù)理 新生兒護(hù)理 雙胎 2.1倍 13倍

41、 三胎 4.5倍 41倍 四胎 7 倍 77倍

42、 產(chǎn)科并發(fā)癥 妊高征 貧血 羊水過多 產(chǎn)后出血,,促排卵的并發(fā)癥,,促排卵的并發(fā)癥,卵巢過度刺激綜合征（OHSS）OHSS的易患因素 年輕且瘦小 多囊卵巢綜合征患者（PCOS） 卵泡個數(shù) > 15個， 血清E2水平 > 5500pmol/ml B超卵巢圖象呈“項(xiàng)鏈”征 HCG刺激劑量較大，時間較長，

43、妊娠,,促排卵的并發(fā)癥,卵巢過度刺激綜合征（OHSS） 輕度OHSS Ⅰ級 腹脹與不適 Ⅱ級 Ⅰ級 + 惡心、嘔吐 和/或腹水，卵巢增大至5-12cm

44、 中度OHSS Ⅲ級 輕度OHSS征象 + B超顯示腹水 重度OHSS Ⅳ級 中度OHSS征象 + B超顯示腹水和/或胸水，呼吸困難 Ⅴ級 所有以上征象 + 血容量改變，因血液濃縮引起的血液

45、 粘稠度增加，凝血功能異常，腎灌注不足，腎衰,,卵巢過度刺激綜合征的胚胎移植標(biāo)準(zhǔn),血清 E2≥11010 pmol/ml（3000pg/ml）、卵泡數(shù)≥20是卵巢過度刺激閾值指標(biāo)①血清 E2≤11010 pmol/ml（3000pg/ml）、無 OHSS表現(xiàn)者，可直接作胚胎移植。② E2在5505～11010pmol/m（1500～3000pg/ml）移植胚泡后需作黃體支持時，宜選用黃體酮。③血清 E2≥20185pmol/

46、ml（5500pg/ml）、總卵泡數(shù)≥40者禁用 hCG促排卵，此時可以使用促性腺激素釋放激素（ GnRH）拮抗劑抑制卵巢過度刺激反應(yīng)。④血清E2在11010～18350 pmol/ml（3000～5000pg/ml），卵泡數(shù)在20～40之間的病例，仍可用 hCG，但宜采用胚泡泠凍，暫不作新鮮胚胎移植。,卵泡超聲評分法：,評分方法為： 卵泡平均直徑5～8mm為1分；

47、 9～12mm為1.5分； 13～ 16mm為2分； ≥17mm為3分; 25分者不發(fā)生 OHSS，總分〉30分均發(fā)生 OHSS;,卵巢過度刺激綜合征的預(yù)防,提早擴(kuò)容；IR者及早改善糖代謝；陰道放置黃體酮既可維持妊娠黃體，又可

48、減低 OHSS的發(fā)生。GnRH類似物取代 hCG；避免用HCG健黃體；,卵巢過度刺激綜合征的分型,早發(fā)型 HCG后4－5天達(dá)高峰； 病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多； 如未懷孕，在第10天左右突然好轉(zhuǎn)；遲發(fā)型 HCG后10－15天左右發(fā)生，癥狀重，但是血球壓積不高； 多為懷孕者； 病情遷延至2－3個月；,及早擴(kuò)容：人體白蛋白是目前公認(rèn)最有效的藥物。其它擴(kuò)容制劑還有血漿、代血漿、低右、林格氏液等。

49、還可用少量抗凝劑、腎上腺皮質(zhì)激素等防治嚴(yán)重情況發(fā)生。多巴胺的應(yīng)用：增加腎血流量，40mg－80mg / 100ml溶液融解，進(jìn)滴；每天監(jiān)測血液動力學(xué)：血球壓積、白細(xì)胞、血電解質(zhì)、體重、腹圍、尿量等。血球壓積（HCT）是一項(xiàng)很實(shí)用而可靠的指標(biāo)。重度OHSS患者的HCT可達(dá)45%以上，如果HCT>55%，則有發(fā)生血栓的生命危險(xiǎn)。,卵巢過度刺激綜合征的治療,卵巢過度刺激綜合征的治療,引流胸腹水：如果胸、腹水過多，患者腹脹難耐，可分次

50、引流腹水或胸水。過大的卵巢如有多個“卵泡”，可在B超下進(jìn)行再穿刺，減少其分泌的激素對病情的影響。防止卵巢并發(fā)癥：增大的卵巢可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂，注意診斷，必要時手術(shù)治療，但應(yīng)盡量保全卵巢。終止妊娠：如果妊娠加重病情，有生命危險(xiǎn)，應(yīng)及時終止妊娠。,促排卵的并發(fā)癥,卵巢的低反應(yīng)(2019年ESHRE,Bologna標(biāo)準(zhǔn)）以下3條至少符合2條 ：年齡≥40歲，或存在其他POR的風(fēng)險(xiǎn);前次POR 史（常規(guī)刺激方案，獲卵≤3個）；卵巢的儲

51、備檢查提示異常（竇卵泡數(shù)AFC＜5-7個,或抗苗勒氏管激素AMH ＜0.5-1.1ng/ml)。,,促排卵的并發(fā)癥,卵巢低反應(yīng)者常規(guī)的方案選擇Flare up 方案；Tarlatzis BC et al, 2019高促性腺激素劑量：每天2－6支Gn啟動；Tarlatzis BC et al, 2019微劑量GnRH-a的降調(diào)劑量；Spandorfer S et al, 2019Clomiphene + Gn微刺激方案；