普外科常見疾病的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、電解質(zhì)失衡護(hù)理診斷電解質(zhì)失衡護(hù)理診斷問題問題1體液不足與高熱、出汗、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。維持正常的體液量維持正常的體液量①去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失②補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。生理需要量：生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。

2、已丟失量：已丟失量：指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：續(xù)丟失量：成人體溫達(dá)40℃，需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補(bǔ)充1000ml液體；氣管切開病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量=生理需要量已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。補(bǔ)液原則：第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的12，剩余12在后16個(gè)h內(nèi)均勻輸入。補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，

3、應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40mlh的情況下才能補(bǔ)鉀。）③觀察療效：補(bǔ)液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。2有受傷的危險(xiǎn)與低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)。防止病人意外損傷防止病人意外損傷①血壓低的病人，注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。②對(duì)于水鈉代謝紊亂導(dǎo)

4、致的意識(shí)障礙者，應(yīng)該加強(qiáng)安全保護(hù)措施，如加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生意外。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)保護(hù)皮膚完整性保護(hù)皮膚完整性①對(duì)于缺水的病人，注意觀察皮膚的彈性，口唇干裂等脫水的表現(xiàn)。②對(duì)于水中毒的病人，注意觀察病人水腫的部位，程度及發(fā)生的時(shí)間。③長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，定時(shí)翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常按摩受壓部位易促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。④指導(dǎo)病人養(yǎng)好良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免發(fā)生口腔

5、黏膜炎癥或潰瘍。鉀代謝異常病人的護(hù)理診斷及措施鉀代謝異常病人的護(hù)理診斷及措施1活動(dòng)無耐力與鉀代謝異常導(dǎo)致肌無力、軟癱有關(guān)。恢復(fù)血清鉀水平恢復(fù)血清鉀水平①加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：如發(fā)現(xiàn)有低血鉀或高血鉀薛血癥的征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。②對(duì)癥護(hù)理：低血鉀低血鉀：遵醫(yī)囑止吐、止瀉，減少鉀的繼續(xù)丟失；指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀高的食物（新鮮水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化鉀，但是口服氯化鉀可引起胃腸道反應(yīng)，服用前需大量飲水。高鉀血癥：高鉀血癥：告知病

6、人禁食含鉀高的食物和藥物；大量輸血時(shí)避免輸入久存的庫存血；注意保證病人足夠的熱量攝入，防止體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解釋放小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。④密切觀察病情變化：意識(shí)和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30

7、或小于8次分。2心輸出量減少與體液不足，心肌缺氧和受損有關(guān)3組織灌注量改變與循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙有關(guān)①取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭可軀干抬高20—30，下肢抬高15—20，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負(fù)擔(dān)。②使用抗休克褲：抗休克褲充氣后在腹部和腿部加壓，可使血液回流如心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始慢慢放氣。③應(yīng)用血管活性藥物：使用時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓的變化情況；嚴(yán)防藥物外滲造成局部組織壞死

8、，出現(xiàn)外滲更換注射部位，或用普魯卡因做血管周圍組織封閉；停藥時(shí)逐漸降低藥物濃度；對(duì)于心功能不全者遵醫(yī)囑給予毛花苷C注射。4氣體交換受阻與微循環(huán)障礙，造成肺泡與毛細(xì)血管之間氣體交換減少有關(guān)。促進(jìn)氣體交換促進(jìn)氣體交換①給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8Lmin，以提高肺靜脈血氧濃度。②保持呼吸道通暢：病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時(shí)清除氣道分泌物。昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜

9、或嘔吐物誤吸而窒息。③嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。5有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)6有受傷的危險(xiǎn)與休克病人感覺和反應(yīng)遲鈍，血壓下降、神志不清、疲乏無力有關(guān)。預(yù)防潛在并發(fā)癥預(yù)防潛在并發(fā)癥①預(yù)防感染：應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，各項(xiàng)操作輕柔細(xì)致，并遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。為預(yù)防肺部并發(fā)癥，協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶霧化吸入，有利于痰液的稀釋和排出。②預(yù)防壓瘡：保持床單元清潔，平整、