消化內(nèi)科急性胰腺炎

1、急性胰腺炎acute pancreatitis,附屬第一醫(yī)院消化科 陳旻湖,美酒佳肴慶中秋,地點(diǎn)：中山一院急診科時(shí)間：農(nóng)歷八月十五晚12點(diǎn)男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時(shí)，疼痛影響到左腰背部，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。體檢發(fā)現(xiàn)腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？,急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)炎癥?

2、常見的急腹癥? 病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達(dá)25%~40%。,概述,胰腺的解剖及功能,,,,胰島,胰管,腺細(xì)胞,病因及發(fā)病機(jī)制,一、膽胰管阻塞? 結(jié)石? 狹窄? 腫瘤? 寄生蟲（蛔蟲）,膽胰管的解剖示意圖,二、酗酒和暴飲暴食? 分泌增加? 排出受阻 Oddi括約肌痙攣乳頭水腫? 胰管蛋白栓形成,三、其它因素

3、? 手術(shù)與創(chuàng)傷? 內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥高脂血癥,三、其它因素? 感染病毒、細(xì)菌? 藥物利尿劑、免疫抑制劑皮質(zhì)激素等? 遺傳因素? 原因不明,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理,胰腺分泌?胰液排泄?胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶胰胰自身消化全身毒性彈性蛋白酶鄰近組織損傷作用脂肪酶,,,,,,病理,一、急性水腫型二、急性壞死型,胰腺間質(zhì)

4、水腫,,胰腺出血壞死,胰腺出血壞死,臨床表現(xiàn),1. 上腹痛：誘因、程度、部位2. 惡心、嘔吐3. 發(fā)熱4. 黃疸,5. 低血壓及休克?血液和血漿大量滲出，血容量下降?嘔吐丟失體液?血管活性物質(zhì)被激活：胰舒血管素 緩激肽?心肌抑制因子釋放?并發(fā)感染或消化道出血,體征,1. 腹膜刺激征2. Grey-turner征: 兩側(cè)脅部暗灰藍(lán)色 Gullen征: 臍周圍皮膚青紫色3. 黃染

5、4. 腹部包塊,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 淀粉酶測定 ?正常值、疑診、確診值 ?升高的時(shí)效 ?引起淀粉酶升高的其他原因,2. 淀粉酶與肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐Cam/Ccr= X X 100% 血淀粉酶 尿肌酐正常值 1%~4%，超過3倍有意義,,,3. 脂肪酶正常值：<1.5?意義：升高遲，維持時(shí)間長

6、,影像學(xué)檢查,X線：腸麻痹B超：臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)CT：診斷急性胰腺炎，特別是壞死型胰腺炎有重要價(jià)值,,增強(qiáng)掃描,一般掃描,,,,,診斷,一、確診急性胰腺炎1. 劇烈上腹持續(xù)疼痛，伴惡心、嘔吐2. 血、尿淀粉酶升高,二、輕癥急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 無任何器官功能不全表現(xiàn)3. 補(bǔ)液等常規(guī)治療后，體征和實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果迅速恢復(fù)正常4. 胰實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)加強(qiáng)CT檢查通常正常,三、重癥急性胰腺炎的

7、特點(diǎn)1. 局部并發(fā)癥2. 全身并發(fā)癥,并發(fā)癥,一、局部并發(fā)癥膿腫假性囊腫二、全身并發(fā)癥重要器官功能衰竭代謝紊亂DIC敗血癥,器官功能衰竭：,? SBp130bpm，心律失常?心肺功能不全：PaO2? 60mmHg、R>35bpm，ARDS?腎功能不全：糾正脫水后Scr?177umol/L, 尿量500ml/24hr，麻痹性腸梗阻，壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔,器官功能

8、衰竭 ?全身合并癥如DIC(PLT?10 x 1012/L、纖維蛋白原80ug/ml，PT延長1倍以上)或嚴(yán)重代謝紊亂(Ca2+?2.0mol/L、血糖>11.2mmol/L、ALB<32g/L、代謝性酸中毒BE?-5mmol/L) ?意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并癥2. 腹部壓痛明顯、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失3

9、. 可有上腹腫塊4. 可有腰部瘀斑(Grey Turner Sign)或臍周瘀斑(Gullen Sign)5. 局部合并癥指胰腺囊腫或膿腫,Ranson標(biāo)準(zhǔn),非膽源性膽源性入院時(shí)年齡 >55 >70WBC >16000 >18000血糖 >200 >220LDH IU/ml >350

10、 >400AST IU/ml >250 >25048小時(shí)血球壓積? % >10 >10BUN? mg/dl >5 >2血清鈣mg/dl 4 >5液體需要量 L >6 >4,感染性與無菌性壞死鑒別,? 確診感染CT引導(dǎo)下經(jīng)細(xì)針穿刺

11、胰腺，抽吸液作涂片Gram染色檢查或細(xì)菌培養(yǎng)陽性,? 懷疑感染? CT顯示胰腺壞死，同時(shí)臨床中毒癥狀嚴(yán)重（如WBC升高，發(fā)熱）和/或全身合并癥（如休克或進(jìn)行性呼吸衰竭）者考慮有感染?積極內(nèi)科治療48～72小時(shí)無改善?并發(fā)其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔積液及尿路感染等,膽源性急性胰腺炎的識(shí)別,?有膽石癥、膽道感染病史，B超或CT為最有價(jià)值的常規(guī)診斷手段?本次發(fā)作開始為急性膽囊炎發(fā)作征象，體檢早期以右上腹壓痛為主，后期雖左右兩

12、側(cè)均有體征，但右側(cè)有腫大壓痛膽囊或肝區(qū)叩痛明顯?注意急性胰腺炎時(shí)由于腸脹氣，B超難以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)病變,下列5項(xiàng)有預(yù)測性：,ALP（堿性磷酸酶）>300u/LALT>100 u/LTBIL>40 umol/LAMS>4000 u/L女性50歲以上,鑒別診斷,1. 急性胃腸炎2. 消化性潰瘍并穿孔3. 膽石癥和急性膽囊炎4. 心肌梗塞5. 急性腸梗阻6. 其他急腹癥,時(shí)間: 農(nóng)歷十六上午8點(diǎn)化驗(yàn)報(bào)

13、告:血淀粉酶720單位上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內(nèi)容物，體溫達(dá)38.5?C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛較明顯，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音明顯減弱，血鈣1.71mmol/L。問題：1. 該例病人的診斷是什么?2. 應(yīng)該采取什么治療措施?,治療,一、輕型急性胰腺炎的治療1. 禁食2. 補(bǔ)液, 保持水電解質(zhì)平衡3. 對(duì)癥治療: 止痛、解痙4. 抗生素: 膽源性胰腺炎

14、5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶,二、重型急性胰腺炎的治療治療原則：現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)+現(xiàn)代化的復(fù)蘇1. 監(jiān)護(hù)生命體征2. 嚴(yán)格禁食, 必要時(shí)胃管減壓3. 抗休克、補(bǔ)充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生長抑素的使用問題,6. 外科手術(shù)指征: ?未排除腹腔臟器穿孔者 ?合并膽道梗阻或壺腹梗阻者 ?合并感染者 ?并發(fā)膿腫或假性囊腫者,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù),適用于膽源性胰腺炎