醫(yī)院各科臨床路徑表單

1、醫(yī)院各科臨床路徑表單醫(yī)院各科臨床路徑表單短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD10：G45.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，

2、確定藥物治療方案□向患者及家屬交待病情□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ABCD評(píng)價(jià)□神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□完成首次病程記錄和病歷記錄□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因□向患者及家屬介紹病情□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)外科或介入科會(huì)診□記錄會(huì)診意見□必要時(shí)向患者及

3、家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥物臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查□抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C□胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲□根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或

4、功能MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，每日測(cè)PTINR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查□相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查異常的檢查□如果使用華法令，每日測(cè)PTINR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)A

5、PTT□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□入院宣教及護(hù)理評(píng)估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：12□無□有，原因：12□無□有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師時(shí)間住院第46天住院第57天（出院日）主要診療工作□三級(jí)醫(yī)生查房□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出

6、院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案?！踉俅蜗蚧颊呒凹覍俳榻B病出院后注意事項(xiàng)□患者辦理出院手續(xù)，出院□轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□一～二級(jí)護(hù)理□飲食□既往基礎(chǔ)用藥□抗凝藥物或抗血小板藥臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□如果使用華法令，每日測(cè)PTINR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測(cè)APTT□明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□出院帶藥服用指導(dǎo)□特殊護(hù)理指導(dǎo)