復(fù)旦大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表2018版

1、填表日期年月日復(fù)旦大學(xué)學(xué)生工作部（處）制復(fù)旦大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（復(fù)旦大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（2018版）版）院（系）院（系）1：專業(yè)（類）：專業(yè)（類）：學(xué)號學(xué)號寢室寢室手機(jī)手機(jī)__________姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學(xué)前戶口□城鎮(zhèn)□農(nóng)村生源地家庭共同居住人口數(shù)（含本人）學(xué)生本人基本情況畢業(yè)學(xué)校個(gè)人特長詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－家庭所在地區(qū)是否為國家規(guī)定的貧困地區(qū)、縣□是□否家庭基本信息家庭類型

2、□雙親家庭□單親家庭□父母離異□孤兒□烈屬□殘疾□低保家庭□建檔立卡貧困戶□特困供養(yǎng)人員□其他姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)月收入2（元）健康狀況家庭共同居住成員情況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均月收入3（元）。學(xué)生已獲資助名稱、金額及時(shí)間。家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。其他情況：。家庭經(jīng)濟(jì)情況描述本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，并予以

3、認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名：學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽名：________年______月______日學(xué)生家庭所在地學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政部鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政部門、村（居）委會、門、村（居）委會、原就讀高中確認(rèn)簽章原就讀高中確認(rèn)簽章經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章）聯(lián)系電話：________年______月______日（注：家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)

4、生如需申請國家助學(xué)貸款、助學(xué)金等各項(xiàng)資助，需填寫本表格。家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生如需申請國家助學(xué)貸款、助學(xué)金等各項(xiàng)資助，需填寫本表格?？蓮?fù)印。請仔細(xì)閱讀各欄目1若為大類招生的試驗(yàn)班學(xué)生，則在該處填寫試驗(yàn)班名稱2月收入=基本工資、獎金、各類補(bǔ)貼、加班費(fèi)、年終獎、分紅等12個(gè)月3家庭人均月收入=家庭共同居住成員月總收入家庭人口數(shù)和注釋并如實(shí)、完整填寫，到家庭所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政部門、村（居）委會、原就讀高中任何一單位核實(shí)、到家庭所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街