工傷保險傷殘津貼、護理費領取人員資格認證表_第1頁
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1、蕪湖市工傷保險供養(yǎng)親屬撫恤金領取人員資格認證表備注：1、供養(yǎng)親屬一人一表；2、此表請用鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改或偽造；3、本表中需要選擇的項目，請在□中打“√”；4、工亡職工配偶需認證婚姻狀況；工亡職工子女需認證是否被收養(yǎng)。工亡職工姓名供養(yǎng)關系供養(yǎng)親屬姓名性別年齡一寸近期免冠照片身份證號碼現(xiàn)住址聯(lián)系電話郵政編碼供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認證機構填寫）供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認證機構填寫）是否健在是□否□是否就業(yè)是□否□是否參軍是□否□婚姻狀

2、況喪偶□再婚□是否被收養(yǎng)是□否□經(jīng)辦人聯(lián)系電話協(xié)助認證部門蓋章年月日蕪湖市工傷保險供養(yǎng)親屬撫恤金領取人員資格認證表備注：1、供養(yǎng)親屬一人一表；2、此表請用鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改或偽造；3、本表中需要選擇的項目，請在□中打“√”；4、工亡職工配偶需認證婚姻狀況；工亡職工子女需認證是否被收養(yǎng)。工亡職工姓名供養(yǎng)關系供養(yǎng)親屬姓名性別年齡一寸近期免冠照片身份證號碼現(xiàn)住址聯(lián)系電話郵政編碼供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認證機構填寫）供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助

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